中国は1999年以来.高齢化社会を迎えており.現在.世界の高齢者人口の5分の1を占める世界最大の高齢者人口を抱えている。 2050年には最大に達し.3億～4億人になると予測されている。 そして.高齢者の3分の1が慢性疼痛に苦しんでおり.その多くが日常生活に深刻な影響を及ぼしていると報告されている。 にもかかわらず.彼らの多くは痛みに対して十分な治療を受けていない。 その結果.高齢者の慢性疼痛の治療は.今日の疼痛管理の大きな焦点となっている。 そして.今年の10月16日「中国鎮痛の日」は.高齢者の痛みに焦点を当てるというテーマも設定されている。 河南省人民病院疼痛科の馬松和氏 高齢者の疼痛治療は薬物療法と非薬物療法に分けられる。 1.薬物療法 鎮痛薬には主にアセトアミノフェン.非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）.コデインやトラマドールなどの弱オピオイド.オピオイドであるモルヒネなどがある。 高齢者の軽度から中等度の慢性筋骨格痛に対しては.米国老年医学会はアセトアミノフェンを第一選択薬として推奨している。 これは.アセトアミノフェンが主に中枢に作用し.末梢への作用が弱いためであり.非選択的NSAIDsに比べて安全性が高い。 非選択的NSAIDsは腎臓や胃に対する毒性が比較的強く.65歳以上では重篤な合併症のリスクが年間4％増加する。 高齢者.特に腎灌流が低下している人や心血管疾患のある人は.腎血流を維持するために腎プロスタグランジン合成により依存している。 心血管系疾患がある場合のNSAIDsの使用は.腎不全やうっ血性心不全の発生率を10倍に増加させる可能性がある。 一方.選択的COX-2阻害薬は.消化管への毒性は比較的少ないが.腎機能への影響は同じである。 また.長期使用は心筋梗塞や脳卒中の発生率を著しく増加させる。 したがって.高齢者にNSAIDsを使用する際には十分な注意が必要である。 弱いオピオイドは主に中等度の痛みに使用される。 使用頻度が高いのはトラマドールである。 その薬理学的特性から.胃腸（便秘）や腎臓に問題のある高齢者への使用に適している。 最近.トラマドール中毒の報告が時々ある。 最大用量は400mg/日であり.この用量を超えても痛みが効果的に緩和されない場合は.用量を増やさず.補助薬を補充するか.より鎮痛効果の高いトリプルステップ薬に切り替えるべきである。 トラマドールの用量を無制限に増やすと.中毒を起こす可能性が非常に高くなる。 これに加えて.現在では.安定した血中濃度を維持し.中毒の可能性を低減する徐放性製剤の使用が支持されている。 アセトアミノフェンやトラマドールが有効でない重度の慢性疼痛に対しては.オピオイドの使用が考慮される。 ほとんどの人はオピオイドを使用する際に中毒を心配するが.現在では多くの研究が.疼痛治療にオピオイドを使用しても中毒を起こすことはほとんどなく.耐性がオピオイドの長期使用に影響することはないこと.吐き気などの副作用は薄れていき.便秘は食事療法や薬物療法で改善できることを示唆している。 高齢者にオピオイドを使用する場合は.可能な限り低用量から開始するよう注意すべきである。 即時放出剤形を使用し.疼痛がコントロールされるまで薬剤を漸増し.その後.コントロール放出剤形または徐放剤形に切り替えることで.安定した血中濃度を維持し.耐性を軽減することができる。 高齢者の神経障害性疼痛には.抗うつ薬.抗けいれん薬.抗不整脈薬も使用できる。 三環系抗うつ薬であるアミトリプチリンは.神経障害性疼痛の治療において他のクラスの抗うつ薬よりも有効である。 伝統的な抗けいれん薬であるカルバマゼピンとフェニトインは.その副作用のために疼痛治療に使用されることは少ないが.カルバマゼピンは依然として三叉神経痛の第一選択薬である。 中国では最近.新規抗けいれん薬であるガバペンチンが神経障害性疼痛の治療に使用されるようになった。 ガバペンチンは糖尿病性神経障害や帯状疱疹後神経痛に有効であり.従来の抗けいれん薬に比べて副作用が有意に少ないというデータもある。 抗不整脈薬であるメキシレート.フレカイニド.リドカインは.他の治療法が無効であった神経障害性疼痛の治療に使用できる。 高齢者の骨折弛緩による疼痛に対しては.カルシトニンや二リン酸塩が考慮される。 2.非薬物療法 非薬物療法には.理学療法.低侵襲的介入.心理療法などがある。 1.理学療法 光療法.電気療法.磁気療法.超音波療法.水治療法.マッサージなど.さまざまな種類の疼痛理学療法がある。 理学療法は薬物療法と組み合わせることができ.局所の血液循環を促進し.痛みを和らげ.筋力を増強し.高齢者の可動域を改善するのに役立つ。 ただし.マッサージは.やみくもに非公式のクリニックに行くのではなく.専門医が行わなければならないという事実に特に注意を払う必要がある。 マッサージには直接的な治療効果はなく.適切な治療を行わないと症状を悪化させる可能性がある。 高齢者は骨粗しょう症が多く.マッサージの力が強すぎると.骨折.特に頸椎や腰椎の骨棘になることが多く.高齢者は簡単にマッサージ治療を行うことはできませんが.マッサージが骨折を引き起こさない場合.多くの場合.神経損傷.あるいは麻痺.結果は想像を絶するものです。 2.低侵襲介入療法 薬物療法.理学療法は.慢性難治性疼痛には有効ではありませんが.それは人体へのダメージが少ないため.低侵襲介入療法を使用することを検討することができます。 低侵襲介入療法は.身体へのダメージが少なく.長期投薬による副作用を避けることができるため.現在.中国の疼痛科で広く用いられている。 高齢者の疼痛管理に対する低侵襲的介入には.神経ブロック.電気刺激.経皮的椎体形成術.硬膜外麻酔.プログラム可能なモルヒネポンプ植え込み術などがある。 神経ブロックは.神経伝導機能を遮断するために.神経内または神経の隣に薬剤を注射したり.針で神経を物理的に刺激したりする。 局所麻酔薬による神経ブロックは.痛みを止めるだけでなく.痛みの伝導を遮断し.痛みの悪循環を止め.筋肉の緊張や痙攣を和らげ.血管収縮を緩和し.虚血や低酸素状態を改善し.代謝を改善し.血流を改善し.抗炎症作用もある。 多くの医師は神経ブロックにコルチゾールを主成分とする薬剤を加えることを好むが.高齢者.特に心血管疾患や糖尿病のある患者では.コルチゾールの副作用に特に注意を払い.個々の状況に合わせて使用する必要がある。 神経遮断は長期的または永続的な神経ブロックで.物理的遮断と化学的遮断に分けられる。 現在推奨されているのは高周波遮断で.電流で神経線維を損傷することで神経インパルスの伝導を遮断する物理的遮断法である。 パルス高周波は38～42℃の温度で制御され.運動神経の機能を破壊することなく知覚神経にのみ作用するため.高齢者の四肢の慢性的で難治性の疼痛に対して考慮することができる。 高周波破壊は末梢神経を破壊するだけでなく.脊髄視床束や脳の一部の核など脊髄の伝導束を破壊して.特定の難治性疼痛を治療することもできる。 脊髄電気刺激（SCS）は.通常の疼痛治療が有効でない神経障害性疼痛や傷害感受性疼痛に特に有効である。 通常.硬膜外腔に経皮的に電極を埋め込み.場合によっては椎体板を切開して行う。 電極は植え込み後7～10日間テストされ.痛みが効果的にコントロールされれば.パルスジェネレーターを植え込んで持続的な刺激を与えることができる。 約80％の患者はテスト段階で良好な結果を得ており.これによってさらに永久電極を植え込むことができる。 追跡調査では.神経障害性疼痛患者の約70％が永久電極植え込み後に満足のいく結果を得ており.傷害過敏性疼痛患者の50％が6ヵ月間の観察後に長期鎮痛を達成している。 さらに.脳に電極を埋め込むことによる脳深部刺激（DBS）や運動皮質刺激は.痛みを伴う障害を持つ患者や.他のさまざまな治療手段が無効であった患者の治療に用いることができる。 高齢者の多くは骨粗鬆症であり.骨折の弛緩がひどいと圧迫骨折を起こし.難治性の痛みにつながる。 経皮的椎体形成術は.圧迫骨折の椎体に骨セメントのような充填剤を経皮的に注入し.骨折した椎体の安定性を高め.痛みを軽減するために行われる。 主に.痛みが強く薬物療法だけでは効果がない場合.画像上他の原因による痛みがない場合.椎体の圧迫が元の高さの1/3以上であることが望ましいが.椎体の高さが75％以上圧迫されている場合.骨折が椎体後壁に及んでいる場合.骨折片が脊柱管内の構造物を圧迫している場合は適応されない。 主な合併症は.セメント漏れ.弓部骨折.脂肪塞栓症.肺塞栓症である。 最近の光ファイバーガイダンス技術と内視鏡の発展により.硬膜外腹腔鏡の臨床での使用が可能になった。 この手技では.X線透視下で仙骨硬膜外腔に針を刺し.硬膜外腔の内容物を直接観察して診断や治療を行う。硬膜外線維症.術後長期間の腰痛.椎間孔狭窄や外側伏在窩狭窄.高齢者の神経根損傷などの治療に用いることができる。 プログラム可能なモルヒネポンプは.くも膜下腔に特殊なカテーテルを留置し.患者の皮下にプログラム可能なモルヒネポンプを埋め込み.皮下のトンネルでカテーテルとポンプを接続する。 ポンプにはモルヒネ溶液を貯蔵するリザーバーがあり.ポンプの注入システムにより.疼痛コントロールの目的で.カテーテルを介してクモ膜下腔の脳脊髄液にモルヒネが連続的に.ゆっくりと.均一に注入される。 モルヒネは脊髄や脳のエンドルフィン受容体に直接作用するため.少量のモルヒネで十分な鎮痛効果が得られ.モルヒネの全身投与に伴う副作用を軽減することができる。 薬剤リザーバーにより.繰り返し注入したり.薬剤の濃度を変更したりすることができる。 また.モルヒネポンプの注入速度は.手術をしなくても患者のニーズに応じて遠隔操作で調整することができる。 現在中国では.がん性疼痛の治療に使用されている。 外国では.神経障害性疼痛の治療のために.局所麻酔薬.ケタミン.コリスチンなども注入ポンプに入れられる。 心理的治療 高齢者では抑うつや緊張が起こりやすく.痛みがあるとその可能性が高まる。 高齢者の慢性疼痛と抑うつ症状には明らかな相関関係があり.慢性疼痛で抑うつ症状を訴える高齢者は他の年齢層よりもかなり多い。 例えば.家事活動の多い普通の環境で生活している高齢者は.いったん慢性疼痛が重症化すると.悲観的になり.自分の価値を疑うようにさえなり.うつ病を発症し.家事労働や日常生活が制限される。 つまり.慢性疼痛→活動障害→日常活動の制限→うつ病となる。 したがって.慢性疼痛とうつ病を合併している患者は.疼痛だけでなく.心理的問題も治療する必要がある。 心理学的治療法としては.認知行動療法.リラクゼーション療法.オペラント行動療法.バイオフィードバック療法などがある。 認知行動療法の中心的な目標は.患者の痛みに関連する望ましくない行動傾向.思考.信念を引き起こす影響を軽減または除去することである。 リラクセーション療法では.患者の不安や抑うつを軽減するためにリラクセーション・トレーニングを行う。 オペラント行動療法は.条件反射の原理に基づき.報酬-強化.罰-排除を用いた痛みの治療法である。 患者が新しい良い行動を学習して出現した場合.直ちにそれに報酬を与え.新しい行動が強化され.悪い行動が弱まるようにする。 これに加えて.患者が徐々に病気をコントロールし.最終的には克服する力を感じられるように.患者の身体運動の進歩や能力の向上を示すために.記録や図表が使われる。 そして.バイオフィードバック療法は.慢性疼痛患者は一連の感情の変化を起こし.その結果.心拍数.心電図.脈拍.血圧.筋電図などの生体生理学的な情報に変化が生じるという事実に基づいています。このような.本人が意識していない情報を検出によって増幅し.光.メーター.数値.グラフィックなどで表示し.目や耳からフィードバックすることで.特定のトレーニングを通して.患者は自分自身で感情のコントロールを行うことを学び.その結果 機能回復を促し.リハビリを達成する。 これらの療法を通して.高齢者は痛みの問題に対処し.感情を自己管理し.生活の質を向上させることができる。 結論として.高齢化社会の到来に伴い.高齢者とその疼痛問題への関心は.中国における疼痛管理の重要な側面となっている。