乾癬は.免疫に関連した慢性再発性の炎症性皮膚疾患であり.治療の目的は.疾患をコントロールし.全身の進行を遅らせ.自覚症状や皮膚損傷を軽減し.再発を可能な限り回避し.患者さんのQOLを向上させることです。 患者さんの状態を把握するためのコミュニケーションとアセスメントは.治療プロセスの重要な部分です。
中等度または重度の乾癬患者において単剤療法が有効でない場合.併用療法.置換療法または順次療法を行う必要があります。 以下のような治療方針を提案しています。
レギュラー：現在皮膚科学で認められている薬剤の使用や治療法に重点を置いている。
安全性：すべての治療において.患者さんの安全が第一であり.目先の効果を追求するあまり.重篤な副作用の発生を看過してはならない。
個別化：治療方針を選択する際には.患者の状態.ニーズ.耐性.経済性.過去の治療歴.薬物に対する副作用などを総合的かつ合理的に考慮する必要があります。
I. 外用療法
病変が体表面積の3％未満の限局性乾癬では外用薬のみ.病変面積が広い重症例では外用薬に加えて理学療法や全身療法を併用することも可能です。 グルココルチコイド.ビタミンD3誘導体.タザロテンなどの併用・順次投与が臨床治療の第一線となることが多い。
置換療法は.ある外用剤を一定期間使用し.副作用が出る前に別の外用剤に切り替えるもので.例えば.超強力なステロイド剤をまず使用し.炎症が改善したら低級のステロイド剤に切り替えることで.急激な耐性化を防ぐことができます。 注意事項：急性期には刺激の少ないマイルドな外用薬を使用し.安定期や退行期には作用の強い薬を塗布し.低濃度から始めるとよい。また.乳剤の塗布を強化し.局所刺激の症状や薬量を軽減することができる。
理学療法
乾癬の物理療法としては.主波長が311nmのナロースペクトルUVBが主流となっています。 ナロースペクトルUVBの効果は.光化学療法（PUVA）の初期段階と同じですが.寛解期間が短いのが特徴です。 ナロースペクトルUVBは単独で.または他の外用剤.内服剤と組み合わせて使用することができます。 PUVAは.主に全身性尋常性乾癬.紅皮症および膿疱性乾癬を含む中等度から重度の乾癬の治療に使用されます。 注意：PUVAを長期間使用すると.皮膚の老化.色素沈着.皮膚がんを引き起こす可能性があります。また.白内障のリスクが高くなります。
全身療法
第一選択薬はメトトレキサート（MTX）.シクロスポリン.ビタミンA酸.第二選択薬はアザチオプリン.ヒドロキシ尿素.レフルノミド.メスカリン.グルココルチコイド.抗生物質などである。
1.MTX：主に紅皮症.関節症.急性膿疱性乾癬.機能低下が著しい手掌足底の広範囲プラーク乾癬に使用されます。 経口.筋肉内または静脈内に単回投与または週3回投与することができる。 4～12週間で臨床効果が得られ.16週間後には60％の患者さんでPASIスコアが75％減少しました。 初期投与量5～10mg/週.平均投与量10～15mg/週.病変の改善に応じて漸減.4週毎に2.5mg.高齢者では初期投与量2.5～5mg/週（30mgを超えない）.投与量は個人ごとに決定.血液学的モニタリングが必要.MTXは週1回.葉酸5は24h後.有効性に影響のない範囲で副作用の軽減のため1日1回塗布する。
2.シクロスポリン：乾癬に確実な有効性がある。 主に.従来の他の治療法で効果が不十分な患者さんに使用されます。 通常.2～4ヶ月の短期間で使用し.一定の間隔で最長1～2年まで繰り返し使用することができます。 皮膚科的投与量（5mg kg-1 d-1未満）を厳守すれば.比較的安全である。 腎毒性は主な副作用であるため.注意深く観察する必要があります。 重症の乾癬患者は.シクロスポリン治療の中止後.約2ヶ月で再発することがあります。
3.ビタミンA酸：Avi Aは.尋常性.膿疱性.掌蹠.滴状.紅斑性乾癬に有効であり.12週間で乾癬の発疹と重症度の57％減少が観察されました。 重症患者の70％が1年後の治療で有意な改善を示した。 長期間の使用でも安全で効果的です。 Ave Aは.掌蹠膿疱症および紅皮症に対する単独または他の治療法との併用により.全身性膿疱性乾癬および紅皮症に対する治療に好ましく用いられます。
生物学的製剤
その作用機序により.主要なサイトカインに拮抗するものと.T細胞や抗原提示細胞を標的とするものに分けられる。 現在.中国で乾癬の臨床治療に使用されている.あるいは臨床試験中の主な生物学的製剤は.腫瘍壊死因子（TNF）α拮抗薬（Etanercept.Infliximab.Adalimumab）.インターロイキン12/23拮抗薬（Ustekinumab）です。 これらの生物学的製剤は.いずれも海外の乾癬の臨床治療において.良好な有効性と安全性を示しています。 なお.乾癬に対する生物学的製剤の臨床応用はまだ短く.その長期的な有効性と安全性については.さらなる観察が必要です。
V. 中国伝統医学
1.配合漢方薬：配合清大カプセル（錠剤）.郁金茵蒿湯.茵蒿湯.桂枝湯.茵散顆粒.茵散錠など。主な効果は清熱解毒.涼血.散風である。 熱毒.血毒.風毒タイプの一般的な進行性乾癬に使用されます。 錠剤.カプセル剤.内服液剤の主な作用は.活血.養血.散風であり.通常の静止型乾癬の活血.散風タイプに適します。
2.単剤・単体の独自配合漢方薬：主に雷公湯.昆明山杯湯.白虎加人参湯.甘草湯.グリチルリチン酸.プソラレン。 使用中は.血液や尿のルーチン.肝臓や腎臓の機能を厳密に観察する必要があります。
VI. 心理療法
医療スタッフの言葉.表情.姿勢.態度.行動を通じて.あるいは対応する器具や環境を通じて.患者の気持ち.意識.感情.性格.態度.行動を変化させ.患者が自信を深め.緊張を取り除くことで.病気の治療という目的を達成すること。 心理療法には.個人療法.集団療法.家族療法.社会療法などがあり.バイオフィードバック療法や腹式呼吸訓練などもあります。
VII.乾癬の種類に応じた治療法
1.プラーク乾癬：グルココルチコイド外用剤が最も広く使用されており.超強力なグルココルチコイドが最も効果的である。 ビタミンD3誘導体は.副腎皮質ホルモンに比べて臨床的に効くのが遅いが.副作用は比較的少ない。 グルココルチコイドとビタミンD3誘導体を別々に.あるいは組み合わせて使用する逐次療法を行うことで.効果を高めることができます。 ビタミンA酸は.軽度の尋常性乾癬の治療に単独で使用することができます。
中等度から重度の尋常性乾癬の患者さんには.全身療法.光線療法.その他の外用薬の組み合わせによる治療が必要です。 MTXは.現在.尋常性乾癬の治療において最も費用対効果の高い治療法ですが.長期間の使用により.肝線維症や急性骨髄抑制を引き起こす可能性があります。 プラーク乾癬に対するシクロスポリンは.作用の発現が速いことが特徴で.一般に短期の導入療法として使用されます。
2.滴状乾癬（しずくじょうかんせん
上気道感染症の積極的な治療.心理的ストレスの軽減.外傷（アナフィラキシー）の回避。 弱いまたは中程度の効力のあるグルココルチコイドは.単独またはビタミンD3誘導体.エモリエント剤.UVBと組み合わせて使用することができます。 タカルシトールは刺激が少なく.急性滴状乾癬の治療に使用することができます。 光線療法は.急性炎症期には注意して使用する必要があります。 上気道炎による連鎖球菌感染症には.抗生物質を適宜投与します。 ペニシリン.セファロスポリン系抗生物質.エリスロマイシン.アジスロマイシンがよく使われます。 また.銀翹散や配合された清大丸など.清熱涼血の漢方薬も使用することができます。 急性滴状乾癬の一部の重症例や上記の治療が無効な場合には.MTX.シクロスポリン.モルテマクロライドなどの免疫抑制剤の短期投与を検討することができます。
3.膿疱性乾癬。
1）限局性膿疱性乾癬：掌蹠膿疱症.持続性肢端皮膚炎ともに外用薬が望ましく.第一選択薬として強力なグルココルチコイド.ビタミンD3誘導体.ビタミンA酸類などがあります。 これらは.単独で.あるいは組み合わせて.あるいは順次使用されます。 持続性または再発頻度の高い症例には.NB-UVBや308nmのエキシマライトを用いた治療が可能です。 重症または難治性の症例では.しばしば全身的な薬物療法が必要となります。
膿疱性乾癬：ほとんどの症例で全身的な治療が必要。 Ave A.MTX.シクロスポリンが第一選択薬となり.患者さんの状態や個々の状況に応じて選択することが可能です。 海外の文献では.すべてのタイプの膿疱性乾癬に生物学的製剤が有効であることが報告されています。
4.紅皮症：部屋や衣服の洗浄・消毒を行う。 刺激性の低い.またはない保護剤.例えば.局所的に塗布するワセリン；1：8000過マンガン酸カリウム溶液またはでんぷん浴など。 サイクロスポリンとインフリキシマブは.紅皮症に対する治療において.作用の発現が早く.アベロックスとMTXは作用の発現が遅く.現在この疾患の治療の第一選択薬となっています。 これらを組み合わせて使用することもあります。 グルココルチコイドの全身投与は一般に推奨されないが.患者の毒性症状が重篤で生命を脅かす場合は.慎重に使用することができる。
5.乾癬性関節炎（PsA）：治療には.非ステロイド性抗炎症薬.抗リウマチ薬による改善.グルココルチコイド.生物学的製剤などを使用します。
(1) NSAIDsは軽度の活動性の関節炎患者に適応されるが.皮膚病変や関節破壊には有効でない。
(ii) 抗リウマチ薬は.作用発現が遅く.鎮痛・抗炎症作用はあまり期待できませんが.病気の悪化を抑制し.関節組織の破壊を遅らせることができ.主に中等症から重症例に使用されます。
(iii) 生物学的製剤は臨床効果が高く.PsAの発症を画像で止めることができる。
(iv) Radix et Rhizoma は.抗炎症作用と免疫抑制作用があり.関節の腫れや痛みを和らげる効果がある。
芍薬配糖体は.関節リウマチの治療に長年使用されており.関節炎症状を軽減することができます。
6.逆性乾癬の治療：このタイプは.主に局所の薬物療法を行い.必要に応じて光線療法を行うことがあり.全身的な治療は基本的に行いません。 弱～中程度の効果のグルココルチコイドは.逆性乾癬の治療に短期間使用することができます。 1日2回.2週間を超えない範囲で投与する。強力または超強力なグルココルチコイドは.これらの部位の皮膚の萎縮を引き起こす傾向があるので.推奨されない。
カルシウム調節型ニューロフォスファターゼ阻害剤は.様々なサイトカインの合成を阻害することにより.免疫抑制効果を発揮する。 タクロリムス軟膏は0.1％または0.03％.ピメクロリムスクリームは1％が一般的に使用されています。 タカルシトール軟膏は.刺激が少なく.患者さんの忍容性が高いため.逆性乾癬病変の治療に使用することが可能です。
VIII.特定部位における乾癬の治療法
1.頭皮乾癬：軽度の頭皮乾癬に対しては.掻くことを避け.中作用型グルココルチコイド製剤またはビタミンD3誘導体.あるいはその両方を局所に使用する。頭皮の鱗屑が厚い患者には.サリチル酸製剤.タールローション.植物油や鉱物油で一晩密封して鱗屑を取り除き.その後グルココルチコイド製剤.またはグルココルチコイドとビタミンD3誘導体を組み合わせて短期間に断続使用することができる。 の組み合わせで調製する。
2.爪乾癬：超強力なグルココルチコイドやビタミンD3誘導体が外用封入療法として一般的に使用されています。 爪乾癬（爪甲剥離症など）では.爪甲の病変部の外用のみで治癒することがあり.爪床の病変部（爪甲剥離症など）では.まず爪甲を切り取るか高濃度尿素軟膏で1週間程度密封し（塗布前に爪周囲の皮膚を粘着テープで保護）爪甲が軟化して剥落してからグルココルチコイドやビタミンD3誘導体の外用が施される。
Tazaroteneは爪甲剥離症や爪甲剥離症に対してより有効であり，爪甲剥離症の患者には，1％メトキサレン溶液を末端指に局所的に塗布し，UVAを週2-3回照射すると，一定の効果が得られるとされている。
3.外陰部の乾癬：弱いホルモン.中程度の効果のホルモン.ソフトなホルモンを使用すること。 カルシウムホスファターゼ阻害剤は.粘膜の乾癬に有効である。 粘膜領域は一般にビタミンD3誘導体に対して不耐性である。 ジスラノールやビタミンA酸などの刺激性の薬剤は避けてください。
9.特殊なグループにおける乾癬の治療
1.小児乾癬：軽症の患児にはエモリエント剤を日常的に塗布し.弱いグルココルチコイドによる局所治療で.特に痒みの強い患児の紅斑と剥離を軽減することができる。 コールタールは小児の乾癬に有効な治療薬として一般的に使用されており.カルボトリオールは小児への使用について十分に評価されている。 小児乾癬に対するNarrow-spectrum UVB療法は有効であり.発がん性の可能性は低いが.PUVA療法は小児には適さないことに留意する必要がある。 全身治療薬としては.レチノイド.MTX.シクロスポリンなどがよく使われますが.一般的には膿疱性.紅皮症.関節炎などの治療がうまくいかないお子さんにのみ使用し.長期的に経過を観察することが必要です。
2.妊婦の乾癬：妊娠中にスムーズに移行できるように.妊娠前に状態を安定させるか寛解させるようにします。 エモリエント剤.グルココルチコイド外用剤.ジスラノールなどは妊婦に安全とされています。 UVBはシクロスポリンに次ぐ安全な治療法です。妊婦に対するUVBの効果は個別に評価されていませんが.乾癬患者を対象とした無作為化対照試験では65％に有効であることが示されています。 エタネルセプトとインフリキシマブは胎児に影響を与えないことを示唆するデータがあり.慎重に推奨されています。
授乳中の乾癬：授乳中の女性に対する第一選択治療は.エモリエント剤と適切なグルココルチコイドおよびジスラノール外用剤に限定される。 外用薬は授乳後に使用すること。 レチノイド.MTX.シクロスポリン.生物学的治療.PUVAはいずれも授乳中の女性には比較的禁忌とされています。 最も安全な第二選択治療はUVBであり.さらに治療が必要な場合は授乳時間を短縮する必要があります。
4.高齢者乾癬：治療が困難であり.有効な治療法に関するデータが不足しているため.高齢者乾癬の治療を行う。 治療は.カルボトリオール・レンタメタゾン.UVB.ベタメタゾン.エタネルセプト.MTXなどの外用が中心です。 他の治療法が有効でない場合.シクロスポリンは慎重に使用する必要があります。