この技術は軟性鏡と硬性鏡のそれぞれの長所を生かし.互いの長所を補い合い.有利な条件を作り出し.単一の内視鏡や腹腔鏡の欠点を補い.特定の難題を解決し.低侵襲技術の適用分野をさらに拡大することができる。
胆道疾患に対する低侵襲手術では.腹腔鏡と内視鏡の併用が初めて試みられ.腹腔鏡は単純な胆嚢摘出術だけでなく.総胆管結石の治療などでは2本のスコープ（腹腔鏡＋胆道鏡）.3本のスコープ（腹腔鏡＋胆道鏡＋十二指腸鏡）の組み合わせが広く行われ.良い成績が得られてきました。
現在では.消化管の良性病変や早期癌の治療においても.腹腔鏡と胃カメラや腸カメラの併用が成熟しています。
ここでは.私自身の経験を交えながら.主に胃腫瘍の低侵襲治療における腹腔鏡と胃カメラの併用の適用と評価についてお話しします。 腹腔鏡と胃カメラの併用は.当初.内視鏡で切除できない一部の胃ポリープに適用されました。
例えば.基部の広いポリープは.そのほとんどが内視鏡下で一度に完全切除できず.複数回の切除ツアーでは出血や穿孔のリスクが高いこと.また.初期の良性胃腫瘍の腹腔鏡手術では.消化管壁の外観がほとんど変わらず.腹腔鏡だけでは手で触れる感覚がないため.その病巣の位置を特定することが困難なこと.などが挙げられます。
そこで.不必要な開腹手術を避け.術中の位置決めを正確に行うために.腹腔鏡下胃内視鏡併用法が開発された。 筆者は2003年から早くも胃の間葉系腫瘍切除術26例にこの術式を適用し.いずれも非常にスムーズに行われ.明確な結果を得ることができた。
Leng
Meiqingらは.胃カメラ・腹腔鏡併用法で切除した15例の大型胃ポリープに良好な結果を得ている。
また.海外の多くの外科医が胃の良性腫瘍の外科的切除にこの技術を用い.いずれも良好な結果を得ており.良性疾患に対する二顕微鏡併用技術の応用には広い展望があることを示している。
筆者の考えでは.近年の内視鏡的粘膜切除術（EMR）や内視鏡的粘膜剥離術（ESD）の出現により.消化管の良性腫瘍や早期腫瘍に対する外科的治療に一部取って代わったが.内視鏡治療だけではまだ限界と潜在的なリスクが存在する。
サイズの大きなポリープや悪性腫瘍の既往のあるポリープに対して内視鏡治療を追求すると.出血や穿孔などの合併症の発生率が高く.手術後の再発率も高いという問題は.大多数の内視鏡医が注意を払うべき問題である。
この点.複合術式は補完的な役割を果たすことができ.例えば.粘膜切除の対象となる一部の早期腫瘍に対しては.複合術式のサポートにより胃部分切除術を行うことができ.様々なリスクを効果的に軽減することができます。 胃Dieulafoy病は.上部消化管出血の原因として稀ではありますが.知識の蓄積と低侵襲治療の開発により.より高度化することが予想されます。
胃Dieulafoy病に対する胃の楔状切除術では.ダブルスコープ併用法を用いることで.病変部の切除の正確性と完全性を確保するだけでなく.探査のための胃壁の切開が不要となり.ミスカットや腹部汚染の可能性を低減し.手術時間の短縮.出血の抑制.外傷の軽減.術後の回復の早さなどが期待されます。
筆者は胃Dieulafoy病の1例をこの併用法で治療し.効果的かつ迅速な止血と開腹手術の苦痛をなくし.非常に満足のいく結果を得ることができた。
Zhang
Pengらは20例の胃Dieulafoy病に対して複合術式を行い.いずれも良好な結果を得たと報告している。
さらに.下部食道血管腫に対しても2本のスコープの併用は有効である。 早期胃癌に対する二顕微鏡併用法の応用には.正確な局在診断と内視鏡治療の2つの側面があります。
胃がん手術は.腹腔鏡下大腸がん手術に比べ.豊富な血液供給.多くの解剖学的レベル.複雑な吻合など.高い手術技術を必要とするため.胃の悪性腫瘍に対する腹腔鏡手術は徐々に発展し始めています。
粘膜層のみに浸潤し.リンパ節転移のない早期胃癌に対しては.腹腔鏡下楔状切除術（LWR）や胃内粘膜切除術（IGMR）などの腹腔鏡下胃局所切除術が行われます。
日本では過去10年間に1,428例のLWR.260例のIGMRが施行され.短期成績は良好である10。大上ら［11］は腹腔鏡下胃部分切除術を施行した早期胃癌患者111例のうち.大きな合併症を起こした例はなく.再発は2例（1.8%）しか報告されなかったと述べている。
このことは.早期胃癌に対する本術式の安全性と有効性が評価されたことを証明しています。
リンパ節転移が疑われる早期胃癌に対しては.腹腔鏡補助下遠位胃切除術（LADG）を選択すべきです。
結論は.腹腔鏡手術は外傷が少なく.回復が早く.合併症が少ないという利点があることであった。
しかし.早期胃癌では胃壁の外観はほとんど変化せず.腹腔鏡手術は手の感覚に欠けるため.胃内の病変部を正確に特定することが難しい。
胃カメラと腹腔鏡の併用がこの問題を解決する良い方法となる。 胃腫瘍に適用される複合バイメスコピーの手術法
複合バイメスコピーの手術法は.胃楔状切除.腔内切除だけでなく.胃部分切除（Bi
IまたはII式消化管再建）.胃部分切除.標準切除.早期胃癌の根治治療など多様である。
筆者は.第一に胃カメラ支援腹腔鏡手術.第二に腹腔鏡支援胃カメラ手術の二つに大別されると考えています。 胃カメラ支援腹腔鏡手術
胃カメラ支援腹腔鏡手術には.①腹腔鏡下胃外部分切除術：大弯側に近い胃底部.胃前壁.胃後壁の病変に適している。
まず病変の周囲を切り離し.非浸潤性鉗子で病変を支えた後.腹腔鏡下で直接胃腔外の切断縫合で楔状部分切除術が可能である。
幽門管や心窩部に近い前壁病変では.病変の根元を超音波ナイフで1週間かけて直接切除し.胃壁切開部を手で縫合して閉鎖する方法もある.②腹腔鏡下幽門内部分胃切除術：幽門管や心窩部に近い後壁病変.特に幽門内病変では.切縫を用いた幽門外胃切除術は正常胃壁組織が多く除去されて胃腔が狭窄しやすいと考えられるため.切縫を用いた腹腔内部分胃切除術は.胃内病変がある場合は.胃内管や内腔が狭くなる可能性がある。
筆者は幽門部付近の胃洞後壁に間葉系腫瘍の管腔内進展を認めた症例にこの方法を用いたが，この方法は一般トロカールを腹壁から直接胃腔内に穿刺するため，穿刺部端から胃腔内にガスが漏れ，胃腔が満足に拡張せず手術操作に影響を及ぼす可能性が高く，先端にバルーンを有する穿刺トロカールを用いることが推奨される． 腹腔鏡補助下胃カメラ手術
腹腔鏡補助下胃カメラ手術は.主に胃カメラ下での高周波電気メスによる切除と腹腔鏡下での胃壁の縫合補強の組み合わせです。広い組織や大きな腫瘍など胃前壁に腔内増殖した腫瘍では.単純な胃カメラによる塊の切除では穿孔や出血などの合併症を起こしやすく.また胃カメラによる切除の場合.胃カメラと腹腔鏡による縫合補強の組み合わせでは.胃カメラによる切除と胃カメラによる胃壁への補強の組み合わせでは穿孔を起こしやすく.また出血やその他の合併症を起こしやすくなります。
胃カメラマンと腹腔鏡医の緊密な連携が必要であり.穿孔の心配なく病変を完全に切除するためには.胃カメラによる電気メス切除術が標準的である。
切除後.胃カメラで切除が完全かどうか.切除の深さ.電気メス後の組織の熱損傷の程度をよく確認する必要があります。
電気焼灼が長引かない場合.切除後の欠損が粘膜や粘膜下層にしか及ばない場合.表層筋層にしか及ばない場合は.ここで治療を終了し.術後に胃酸分泌を抑える薬剤を投与する。
切除後に穿孔が生じた場合.あるいは創が深く組織の熱損傷が明らかな場合は.腹腔鏡下での修復や胃壁の縫合強化が必要である。
縫合は胃カメラのガイド下で正確に位置決めされ.創部からはみ出し.胃カメラと併用して完全性を確認することが必要である。
併用術式には権威ある分類がなく.さらなるワークアップが必要である。 臨床応用における腹腔鏡・胃カメラ併用術の価値
I.
腹腔鏡・胃カメラ併用術は低侵襲手術の幅を広げることができる：胃の中の小さな腫瘍や先端の細いポリープは.胃カメラで切除することができる。
腫瘍が大きい場合や先端が広い場合.胃カメラだけで腫瘤を切除すると穿孔や出血などの合併症が起こりやすい。
胃カメラで切除できない場合や穿孔の危険性がある胃の間葉系腫瘍は.従来は開腹手術が必要なことが多かった。
腹腔鏡手術では.手で直接触れることができなくなるため.胃腔内の比較的小さな腫瘤は器具で正確に位置がわからないことが多いのが問題点である。
複合術式では.内視鏡が腹腔鏡に病変部位を正確に示唆し.腹腔鏡の手術を補助することができるので.局在の問題を解決することができます。
また.胃の後壁にできた腫瘍の場合.従来の腹腔鏡による探査では腫瘍を直接発見することが難しく.組織分離が必要でした。
これに対し.胃カメラでは腫瘍を直接検出できるだけでなく.肛門壁ストーマ胃瘻造設術楔状切除術を行う際の補助となる。
また.腹腔鏡下胃間葉系腫瘍切除術終了後.胃カメラで吻合部の出血.狭窄.歪みを検査し.吻合部の血液供給を直接観察することで.関連する合併症を回避することも可能である。 第二に.腹腔鏡と胃カメラの併用により.手術の安全性と質が向上します。①腹腔鏡手術は.胃カメラが直接位置する状態で病変を完全に切除するため.病変を残すことがなく.また正常な胃壁を切除しすぎることもありません。
(ii)
腹腔鏡がバックアップとなることで.穿孔や出血などの合併症を心配することなく.より多くの患者さんが胃カメラによる腫瘍切除を試みることができ.低侵襲性のレベルが向上します。
(腹腔鏡下で胃壁を縫合補強することにより.穿孔や出血などの合併症を大幅に減らすことができ.また胃カメラからのガス注入により狭窄や空気漏れを確認することができ.手術の質を確保することができるようになりました。 胃腫瘍における二顕微鏡併用術の問題点
二顕微鏡併用術には様々な利点がありますが.現在の適用にはいくつかの問題点があります。
手術には多職種連携が必要であり.外科医.内視鏡医.麻酔医.看護師が互いに待機しやすく.手術時間が長くなってしまう。
手術では麻酔器.腹腔鏡.内視鏡などの器具が比較的多く.手術室のスペースが狭い場合.それらの配置が互いに干渉することがあります。
しかし近年.腹腔鏡と内視鏡を一体化した画像作業プラットフォームが登場し.手術室のスペースを有効に活用でき.二眼複合手術の発展も促進することが期待されます。
また.主に術中の正確な位置決めを担う複合二眼手術の手技には改善の余地が多い。
筆者もこの点で.術前にメランや活性炭の塊の粘膜下注入を適用し.位置決めを行うという試みを行っている。
拡散が速すぎるなどの問題があり.まだ適切な色素は見つかっていない。
術前の局在診断に適した色素の探索は.術中バイマイクロに伴う時間や資源の浪費の問題を回避できるため.今後の課題であると考えるのが妥当であろう。