脳梗塞とは.神経細胞.グリア細胞.血管を含む局所的な脳組織が血液供給不足により壊死することである。 脳梗塞の根本的な原因は.脳に血液を供給する頭蓋外動脈や頭蓋内動脈の閉塞性病変により.適時適切な側副血行が得られないことであり.その結果.局所の脳組織が必要とする代謝量と.ある限界を超えて利用可能な血液供給量との間に過剰供給が生じることである。
血液供給障害の原因は3つある。
1.血管病変 最も重要で一般的な血管病変は動脈硬化とそれに基づいて起こる血栓症である。 次いで高血圧性疾患に伴う小脳動脈硬化である。 また.先天性動脈瘤や脳血管奇形のような正常な血管の発達が血栓症を引き起こしたり.出血によって隣接する部位への血液供給が障害されたりするもの.伝染性リウマチ熱や結核.梅毒による血管内膜炎のような血管炎もあるが.中国では極めてまれである。
2.血液成分の変化.血管病変部の内膜の粗さは.血液中の血小板が付着.蓄積しやすく.ペントタールなどの化学物質をより多く放出します。血液成分中のリポタンパク質.コレステロール.フィブリノーゲンなどの含有物の増加は.血液の粘度を増加させ.赤血球表面の負電荷を減少させ.血液の流れを遅くすることができます。
3.
3.脳血流の調節は様々な要因に影響される。 血圧の変化は局所血流に影響を与える重要な因子である。 平均動脈圧が9.3kPa(70mmHg)より低く.24kPa(180mmHg)より高い場合.血管自体に病変が存在し.血管が狭くなり.自己調節機能が働かなくなるため.局所脳組織への血液供給が障害されようとする。
高血圧や糖尿病などの全身疾患は脳動脈硬化を促進・悪化させることがあり.これも脳梗塞の発生と密接な関係があります。
臨床的に脳梗塞や脳血栓症と診断される患者の多くは動脈硬化性血栓性脳梗塞であり.動脈硬化性脳梗塞と呼ばれています。
また.脳梗塞のもう一つの重要な原因として.脳動脈の塞栓症.すなわち脳動脈塞栓性脳梗塞があり.脳塞栓症と呼ばれています。 脳塞栓症患者の脳を供給している血管は.ほとんどが非病的なものであり.塞栓の大部分は心臓疾患に由来するものです。
I. 動脈硬化性脳梗塞
動脈硬化性脳梗塞と呼ばれる動脈硬化性血栓性脳梗塞は.脳を供給する動脈系の動脈硬化と血栓症によって引き起こされる局所的な脳組織の壊死であり.急性の脳血液供給不足を引き起こし.しばしば片麻痺や失語症のような突然の局所神経障害として臨床的に現れる。 旧称は脳血栓症。
動脈硬化性脳梗塞の根本原因は動脈硬化である。 最も多い合併症は高血圧である。 両者の間に直接的な病因的関連はないが.高血圧はしばしば動脈硬化の進展を促進し.悪化させる。 アテローム性動脈硬化症は全身の動脈壁に生じる非炎症性病変である。 その病因は脂質代謝障害と内分泌の変化に関連しているが.その正確な原因は解明されていない。 <主な変化は.動脈内壁の深層における脂肪変性とコレステロールの沈着であり.その結果.動脈硬化性プラークや様々な二次的病変が形成され.内腔が狭くなったり.閉塞したりする。 内腔の狭窄は脳血流に影響を及ぼす前に80-90％に達する必要がある。 硬化斑自体は症状を引き起こさない。 病変が進行すると.内膜が裂け.内皮下出血（動脈自体の栄養血管の破裂が原因）が起こり.内膜潰瘍が形成される。 内膜潰瘍は血栓症を起こしやすく.内腔をさらに狭くしたり閉塞させたりする。硬化プラークの内容物や血栓の残骸が血流にのって塞栓を形成することもある。
動脈硬化性脳梗塞の臨床症状：動脈硬化性脳動脈梗塞の発症は.冠動脈の同程度の動脈硬化よりも一般的に10年遅い。 女性よりも男性にやや多い。 高脂肪食で血中コレステロールが高く.HDLコレステロールが低い人は動脈硬化になりやすい。 その他.高血圧.糖尿病.喫煙.赤沈などがあると発症率が高くなる。
動脈硬化性脳梗塞は脳卒中の約60～80％を占める。 脳梗塞の始まりは他の脳卒中よりやや遅く.数分から数時間.半日.あるいは1～2日でピークに達することが多い。 徐々に悪化して数日から1週間以内にピークに達することは極めてまれである。 多くの患者は睡眠中に脳卒中を発症する。 患者の約半数は過去に一過性脳虚血発作を経験している。
軽度の頭痛が発症時にみられることがあるが.これはおそらく側副血行路の血管の代償性拡張によるものであろう。 頭痛はしばしば虚血側頭部に優位であり.時に目の奥の痛みを伴うことがある。 アテローム性動脈硬化性脳梗塞の片麻痺は.意識がはっきりしていることが多い。 来院時に意識障害がある場合は.椎骨脳底系の脳梗塞を考慮する。 大脳半球のより広い領域での梗塞.虚血.水腫は間脳や上脳幹の機能に影響を及ぼし.意識障害が発症直後に生じることがある。
脳の局所障害の症状は.罹患した血管の分布に大きく左右される。 例えば.頚動脈系のアテローム性動脈硬化性脳梗塞では.臨床症状は主に病変と反対側の四肢の麻痺や感覚障害であり.原発性半球病変では程度の差こそあれ失語症を伴うことが多く.非原発性半球病変では片麻痺性失語症を伴う。 患者の両眼は病変側を注視している。
内頸動脈の狭窄や閉塞は.大脳半球全体の虚血による重篤な症状を引き起こすこともあれば.軽微な症状しか現れないこともある。 この非常に多様な病態は.前交通動脈.後交通動脈.眼動脈.表在性大脳動脈.その他の側副回路の代償機能に依存する。 麻痺や感覚障害が顔面や上肢に限局している場合は.中大脳動脈の供給領域での虚血の可能性が高い。
前大脳動脈の脳梗塞は対側下肢の麻痺を引き起こすことがあるが.この麻痺は側副血行による前大脳連絡動脈の供給のために起こらないことがある。
後大脳動脈は大脳半球の後方.視床.上脳幹に供給しており.脳梗塞では対側の等方性半盲のほか.皮質感覚障害.失語症.失読症.書字障害.主半球に病変がある場合は頭頂症候群が生じることがある。 椎骨脳底系のアテローム性動脈硬化性脳梗塞では.めまい.眼振.複視.等方性半盲.皮質盲.眼球運動麻痺.発声障害.嚥下障害.四肢運動失調.交差性麻痺または感覚障害.四肢麻痺が特徴的である。 後頭部頭痛やさまざまな程度の意識障害を伴うこともある。
動脈硬化性脳梗塞の予防と治療 動脈硬化の場合は.野菜や植物油を多くとり.コレステロールの多い食品.動物の内臓.卵黄.動物油を控えた低脂肪食を心がける。 高血圧や糖尿病がある場合は.その治療にも注意が必要です。 降圧剤の過剰摂取.激しい下痢.出血など.血圧が急激に低下するような状態にならないように注意する。
規則正しい生活が不可欠です。 仕事と休養を組み合わせて.心身の過労を避ける。 適切な体操を定期的に行い.心血管系のストレス能力を強化する。 すでに一過性脳虚血を起こしている人は.積極的に治療する。 これは動脈硬化性脳梗塞を未然に防ぐために重要なことである。
また.脳塞栓症とは.血液循環に伴って脳動脈や脳を供給する頸動脈に異常な物体（固体.液体.気体）が入り込み.血流障害を起こして脳梗塞になる虚血性脳卒中です。
脳塞栓症は脳卒中発症の約10～15％を占め.再発の2/3は初発から1年以内に起こる。
脳塞栓症の病因：脳塞栓症の塞栓源は.心臓性.非心臓性.原因不明の3つに大別される。
脳塞栓症の臨床症状：脳塞栓症の発症年齢は様々である。 多くは心臓病.特にリウマチ性心疾患と関連しているため.発症年齢は若年から中年が多い。 発症は非常に急激で.多くは前駆症状を認めない。 症状の発現は数秒から短時間でピークに達することが多い。 脳塞栓症は1本の動脈で起こる場合と広範囲に起こる場合があり.臨床像は様々である。
内頸動脈塞栓症を除き.通常昏睡状態に陥ることはない。 発症時に一過性の錯乱.頭痛.痙攣を起こす患者もいる。 局所神経症状は突然起こり.1本の動脈枝の分布に限局する。 臨床症状は.顔面神経麻痺.上肢単麻痺.片麻痺.失語症.焦点性けいれん.その他内頸動脈-中大脳動脈系の病理症状であり.塞栓症は症例の約4/5で脳底動脈輪の分布の前半分に起こる。
また.片麻痺は顔面と上肢に強く.下肢は比較的軽度である。 感覚と視覚は軽度の影響を受けることがある。 脳塞栓症の1/5は脳底動脈輪の分布の後半分に発生し.めまい.複視.運動失調.交差性麻痺.その他の椎骨脳底全身病変を呈することがある。
脳塞栓症の治療：心臓病の予防と治療は.脳塞栓症の予防と治療の重要な一部である。 脳塞栓症が発症した場合の治療は.原則として動脈硬化性脳梗塞と同じである。 患者を左側臥位にする。 デキストラン40.血管拡張薬.ホルモン剤などが有効である。 リウマチ性僧帽弁病変のような心原性脳塞栓症のうっ血性梗塞部は出血しやすいので.抗凝固療法は慎重に行わなければならない。