脳卒中片麻痺の患者さんの多くは.発症時に上肢の筋力が低下.あるいは脱力しており.患肢の感覚障害も認められます。 このとき.患者さんやご家族.医療従事者は.病気の重症度や進行度.予後などに意識が集中し.不適切な取り扱いによって.患部の上肢や肩関節の保護を怠り.腱板や関節包.腱などの軟部組織を損傷してしまうことがあります。 病状が安定した後（通常2週間程度）.患肢は弛緩期から痙性期へと移行し.筋緊張が亢進します。 屈曲痙性パターンの出現は.さらに肩関節のアライメント異常.肩甲骨周囲の軟組織や他の損傷を悪化させる.痛みを感じやすい.重症例は.上肢のリハビリ訓練の停滞につながるだけでなく.しばしば患者の不安.うつ病や他の感情的な障害.真剣に患者の生活の質に影響を与えると拒否されます。 肩関節亜脱臼 脳卒中発症初期に肩甲帯の筋肉が軟弱になり.上肢自体にかかる重力の影響で肩甲上腕骨包や周囲の靭帯に過度の負担がかかり.肩関節亜脱臼を引き起こします。 肩関節の癒着は.関節周囲の筋肉が活発に動かず.血行が悪くなり.リンパ液が停滞し.組織の水腫.血漿線維性滲出液の増加.関節包と腱や筋肉との癒着によって引き起こされます。 これは.肩こりの直接的な原因のひとつです。 また.反射性交感神経性ジストロフィーと呼ばれる肩手症候群も.脳卒中の合併症の一つとしてよく知られています。 片麻痺側の四肢の交感神経興奮性亢進と血管攣縮反応の結果.局所組織のジストロフィーが起こり.外傷や感染症を伴わない肩周囲.手首.手.指の著しい腫脹.皮膚温上昇.皮膚潮紅.指屈曲制限を呈します。 肩の痛みの早期管理 肩の痛みの発症を防ぐには.早期の予防と肩の怪我や亜脱臼を軽減する対策を重視することが基本です。 患部の肩関節の保護に重点を置くことは.脳卒中の初期から始めるべきで.上肢の乱暴な動きや過度の動きを避け.良い肢位配置を強調することで.異常な運動パターンの発生を抑制するだけでなく.肩関節の保護を容易にし肩の痛みの発生を減少させることができます。 主な対策は.1.仰臥位では.肩関節を前方に突出した状態に保ち.肩関節が後退するのを防ぐために肩の背面に枕を置くことができ.患側では患側の上肢を前に伸ばすことが多く.健側では患側の上肢の下に柔らかい枕を置き.同時に患側を前に伸ばすことができる.2. 体位変換の際は.患側の上肢が下がらないように健側の上肢で患側の肘関節を支えること。 上肢懸垂用補助具を患側に使用するかどうかについては.賛否両論があるようです。 学者によっては.吊り包帯の過剰な使用は身体イメージを妨げ.上肢にブレーキをかけ.正常な歩行に影響が出るまで屈曲痙性パターンを増加させると考える人もいます。 そのため.肩関節の固定は弛緩期と長時間の歩行時のみ必要であり.肩甲帯の固定は上肢全体を吊るすのではなく.肩紐で固定するのが一般的とされています。 肩の痛みの治療 運動療法 肩の痛みの消失や肩の亜脱臼の改善には.基本的に上肢の運動機能の改善が必要であり.痙性パターンを改善するための積極的な上肢機能訓練が脳卒中後の肩の痛みの治療の中心となっています。 積極的運動療法患側上肢の等張性または等尺性収縮.あるいは健側の手が痛みのない範囲で患側をボバスハンドパターンで駆動することにより.程度の差こそあれ筋収縮を促し.静脈やリンパの還流を促進し.浮腫を軽減することができます。 肩.肘.手首-中手指-指節関節を痛みのない範囲で受動的に動かす療法は.逆流を促進し.組織の水腫を予防することができます。 交感神経の異常緊張による患部上肢の逆流障害に対して.内服薬を冷温交互に塗布する方法は.あまり効果がないことが多い。 患者さんが我慢できる温度と時間で.冷水（4℃～10℃）と温水（40℃前後）を交互に上肢に浸けることをお勧めする場合があります。 感覚障害のある患者さんには.凍傷を防ぐために.セラピストと患者さんが同時に浸かるようにしてください。 求心性のある指巻きは.羊毛や綿の紐（直径2mm以上）を遠位から近位へ.次に中手指節関節から手首へ同じ順序で巻き付け.1本ずつほどいて繰り返すことで行われます。 浮腫の軽減や血行の改善がすぐにでき.長期的にも有効で.簡便で経済的で実現可能な方法です。 理学療法 経皮的神経筋刺激法（TNS）は.皮膚電極を介して特定の低周波パルス電流を身体に流し.感覚性太繊維神経を選択的に興奮させ.脊髄グリア細胞を興奮させ.痛みのインパルスを遮断して内因性鎮痛作用を活性化し.筋量の維持と筋力の向上も図る電気刺激法である。 その他の理学療法には.機能的電気刺激.超音波.エレクトロワックスなどがあります。 脳卒中後の肩の痛みは.リハビリに大きな支障をきたし.患者さんの気分や自信.生活の質にも深刻な影響を与える.よくある合併症です。