生活水準の向上や健康志向の高まり.画像診断技術の急速な発展.健康診断の普及に伴い.無症状の肺内結節性病変の発見が著しく増加しています。
胸部X線検査やCT検査は.現在.肺の病気を診断する最も一般的な手段となっています。 統計によると.肺の小さな結節性病変は.従来の胸部X線では検出率が0.2％と低いのに対し.高解像度CTでは40％～60％に達し.X線よりもはるかに高い検出率になります。 CTは解像度が高く.胸郭.脊椎.心臓.横隔膜を遮ることなく肺の組織を明確に可視化できる断面画像であるため.X線にはない利点があり.利用できる場合はほとんどの胸部検査で推奨されます。
SPNは.その複雑な病因と臨床症状の特異性の低さから.診断が難しく.誤診や過小診断が起こりやすい疾患であり.その診断と管理は常に臨床上の課題となっています。 SPNが発見されると.全身検査や肺炎.糖尿病.結核.腫瘍の既往などの病歴聴取に加え.呼吸器内科.放射線科.胸部外科.病理診断科など複数の臨床科を巻き込みながら.主にその画像所見を観察していくことになる。
I. SPNの画像所見
1.結節の大きさと数
肺の中にある3.0cm以上の固い単円形の境界のはっきりした病変を腫瘤と呼び.3.0cm未満の不透明な結節を従来は「孤立性肺結節」と呼んでいます。 診断技術の進歩により.現在では直径1～1.5cmの結節を小結節.0.5cm以下の結節をエンブレム小結節と呼んでいる。
肺の中の病変の大きさと良性・悪性の度合いには関係があり.4mm以下の小さな結節を2000例以上報告したデータもありますが.いずれも悪性ではありませんでした。 肺がん検診の文献によると.2.0cmを超える結節は64〜80％の確率で悪性.1.1〜2.0cmは33〜64％.0.5〜1.0cmは6〜28％.0.5cm以下は0〜1％とされています。 腫瘍の既往がある場合.複数のSPNが存在する場合は.転移性腫瘍の可能性を考慮する必要があります。 また.顕微鏡的な結節の集合体.2個以上の10mm未満の病変が結節状または集塊状に分離している場合は.感染性病変の可能性が高いことを示唆します。
2.結節成長率
良性SPNと悪性SPNは.その増殖特性が異なるため.明らかに増殖速度が異なる。 SPNが見つかった場合.まず.過去の胸部X線検査やCTフィルムの有無を追跡調査する必要があり.鑑別診断に非常に有用です。 1～2年前の画像診断で病変が確認された場合.現在と比較して大きさの変化や縮小があれば.良性の可能性が高く.逆に悪性の可能性が高いことが示唆されます。 患者さんの中には.「以前に検査したことがあるが.紛失してしまった」「引っ越しの際に捨ててしまった」という方もいて.残念に思っています。 そのため.過去の検査情報は健康記録として残しておくことが望ましい。
進行性の腫瘍は指数関数的に成長するのが特徴で.倍加時間（VDT）は主に組織型と腫瘍への血液供給量によって決定されます。 レトロスペクティブな研究で腫瘍のVDTを分析したところ.33％が100日.40％が100-400日.27％が400日以上であった。 一般に.悪性の可能性を疑うのはVDT30〜400日.感染性病変はVDT1ヶ月未満.肉芽腫性病変と悪性腫瘍はVDT18ヶ月以上.2年以上成長していない結節は良性の可能性が高いとされた。 別の研究では.VDTはcarcinoma in situ.fine bronchoalveolar carcinoma（BAC）では42〜1486日であったが.invasive adenocarcinomaでは120〜402日であった。
しかし.数年間成長していない腫瘍が臨床的に観察されるのは.ほとんどが純粋なすりガラス状または半固形状の病変である非定型腺腫性過形成（AAH）の前がん性変化であり.VDTは依然として画像的特徴と組み合わせる必要があります。
3.結節の形態
結節の形態は.良性・悪性の判定に重要なパラメータである。 ほとんどの結節は円形または円形に近い形をしているが.楕円形.扁平.管状のものもある。 肺がん患者の場合.結節の内部構造は.成長初期には腫瘍が占める面積のためにまばらで.腫瘍の成長とともに徐々に密になり.ブディル型やクワ型の特殊な形態的特徴を構成する。 辺縁バリや胸膜牽引の引き回しの長さが異なるため.細長い毛虫や触角のある甲殻類.猛禽類.あるいは蝶のような昆虫状の形態をとることもあり.粘液性腺がんはボタンのような外観をもつこともあります。 良性病変の多くは.円形または円形に近い形をしています。
また.同調査では.良性病変の判定には最大横径／縦径の比がより関係していることがわかった。 比率が1.78を超えると良性病変である可能性が高く.すなわち.管状病変や扁平病変が良性である可能性が高くなります。 つまり.比率が小さい場合.すなわち円形または円形に近い病変は悪性度が高い傾向にあります。 胸膜下病変が固形.多形.管状.扁平のいずれかが主体であれば.良性結節の診断の感度と特異度はそれぞれ61％.100％である。
4.結節の周辺部
悪性SPNの画像的特徴は.腫瘍内の細胞の不均一な増殖のため.しばしば小葉状に発生することである。 また.細かいバリがあるのは.肺がんの特徴的な症状です。 文献によると.悪性結節は33%から100%の症例で葉状・埋没しているが.50%の症例は葉状・埋没していないと報告されている。 良性では.葉状体も見られるが.浅く.バリもなく.縁はきれいで滑らかである。 炎症性病変では放射線透過性の変化が見られ.時にハリと混同されることがありますが.通常は長く.葉のない.境界が不鮮明な病変です。 悪性SPNの約1/3は平滑縁を有することもあり.転移性腫瘍によく見られます。 病理形態学的および画像診断に基づく研究によると.多角結節の24％は良性病変であり.特に胸膜直下にあるものは.直後の胸膜側では直線状に.残りの側では凹面に見えるが.その多くは病変が収縮または線維化し凹面を形成したためであると報告された。
5.ノーダル密度
また.高解像度CT（HRCT）を用いた3次元再構成により.SPNの密度が良性・悪性病変の診断に極めて重要であることがわかった。 肺の中のSPNの密度から.純粋な擂り鉢状結節.部分擂り鉢状結節.固形結節の3つに分類されます。 この3種類の結節の性質は様々です。
1993年にRemy-JardinらとEngelerらが肺のground (gross) glass density（GGO）の概念とその診断的意義を提唱し.1996年には米国命名委員会がground glass densityをHRCT上の気管支構造または肺血管がまだ見える微弱で濃い影と定義しています。 近年.呼吸器内科.胸部外科.画像診断.病理学など.関連する診療科でGGOをめぐる研究が盛んに行われています。 GGOは.BACや腺癌などの悪性腫瘍.AAHなどの前癌病変.あるいは局所間質性線維症や機械化肺炎.炎症.出血などの良性病変を示すことがあり.CTの普及.HRCTの普及.肺癌に対する低線量CTスクリーニングの開発により.徐々に検出が増加しています。
(1) 純粋なすりガラス結節：すりガラス成分は均一なすりガラス影であり.小さな空胞標識として見られることもある。 通常.このようなすりガラス状の結節は.非常にゆっくりと進行するか.数年間変化しないか.あるいは徐々に濃くなる程度である。 すりガラス結節は悪性の可能性が高く.文献によると非石灰化病変の19％はほとんどがすりガラスか部分的にすりガラスであり.そのうち34％が悪性であると報告されています。 純粋なすりガラス状の病変は.実質的な病変よりもサイズが小さく.密度が均一で.バリが発生する頻度が低い傾向があります。 病理学的基盤は.通常.肺胞細胞癌.微小浸潤癌または前癌状態のAAHであり.CT上では純粋なground glass結節であり.境界が明瞭な病理学的に限局したものである。 AAHは通常直径5mm以下.まれに10mmを超える。 AAHは2〜3年経過しても大きな変化はないが.BACや腺癌に進行する傾向がある。 BACや小さな腺癌は.サイズが大きくなり続け.胸膜陥凹や牽引を出現させる。 細胞診や生検で診断がはっきりしない場合.結節の成長速度や大きさから悪性腫瘍を示唆することもあります。 したがって.非実質的な純粋なground glass結節の経過観察期間中に.実質的な病変が出現し.CT強調スキャンで結節が強調されたり.結節の縁に何らかの微小血管の徴候が見られたら.早期肺癌の診断と治療を遅れないために.直ちに経過観察を中止し外科的切除を行う必要があります。
(2) 部分的なすりガラス結節：空胞症状.気管支炎徴候.小結節を伴うことがあり.このうち固形成分は浸潤性腺癌であることが多い。 ＜5mm未満の固形成分は.微小浸潤性腺癌や.予後良好な鼓腸成長として見られることが多い。 混合挽き肉結節では.固形成分の体積が小さいほど.組織学的な病理学的成分の侵襲が小さくなります。 混合擂粉木は形態的には擂粉木様結節や固形結節よりも多形で.点状.葉状.あるいは固形部分に気泡徴候.空胞徴候.さらにはピンポイントのように長いバリを伴うことがあり.良性病変との区別が容易でない。
(3) 固形結節：病変が小さいため.確定的な病理診断のための穿刺が困難であり.8mm未満の病変ではポジトロンCT（PET/CT）による診断の偽陰性率が著しく高いため.経過観察中の進行の有無を観察して画像的特徴と組み合わせることが.胸を開いて探索するかどうかを決める主な臨床根拠となる。 特に.悪性固形結節の病理型は.ほとんどが浸潤性腺癌であり.腺濾胞型.乳頭型.固形型のサブタイプが主体となっています。 扁平上皮癌は.固い結節でも小さな結節病変ではほとんど見られない。107個のSPNが分析されたが.扁平上皮癌は1個もなかった。
6.内部構造
1.石灰化点：良性病変の画像的特徴は.石灰化である。 緻密で均一な石灰化は良性病変を示すと文献に報告されています。 肺がん検診の研究では.微小結節の14％がCT値164 Hu以上の石灰化.または目視による肋骨密度と類似した石灰化を有していた。 造影剤を注入するエンハンスドCTでは.小さな病変の密度が高くなるため.プレーンCTで密度解析を行う必要がある。 良性病変の典型的な石灰化は.層状.中心性.ポップコーン型である。 炎症性肉芽腫では層状・中心性の石灰化が多く.悪性結節ではポップコーン状の石灰化が典型的である。 しかし.悪性結節の15％にも石灰化が見られることは注目に値する。
2.気管支炎徴候.空胞症状.キャビテーション：CTと病理組織の対照試験で発見されたもの。 悪性の特徴としては.通常.気管支拡張.空胞化.キャビテーション病変があり.悪性病変の80%にこれらのうち少なくとも1つが認められます。 空胞症状はin situ carcinomaとBACの50％にみられた。 枝分かれして膨らんだ像である気管支炎徴候とは異なる。 空胞症状は腺癌の特徴であり.組織学的には著しく拡張した含気細気管支または腫瘍に関連した嚢胞構造に対応することがある。 一方.キャビテーションは虚血性壊死によるもので.in situ癌や小さな浸潤性腺癌ではあまり見られません。
3.脂肪組織：良性病変のもう一つの特徴は.病変内に脂肪の密度が存在することである。 例えば.中心部のCT値が-40Hu～-120Huの場合.奇形腫瘍に特徴的です。
II.SPNが発見された場合.どうすればよいですか？
CT検査でSPNが見つかると.肺がんではないかと心配になる方も多いと思いますが.実際には臨床例の50～65％が良性SPN病変で.35～50％が悪性腫瘍と言われています。 良性のSPNには.炎症性肉芽腫.悪性腫瘍.硬化性血管腫.肺膿瘍.真菌症.結核球.限局性線維症および限局性慢性炎症.前癌病変.AAHがあり.悪性のものは主に原発性肺癌と転移性肺癌である。 したがって.SPNの発見に対しては.過度に神経質になったり.麻痺したりする必要はなく.積極的に呼吸器科.放射線科.胸部外科を受診し.正式な精密検査と適時の治療を受ける必要があるのです。
1.腫瘍のリスクが高い人：以下のグループは腫瘍のリスクが高いので.SPNが検出されたら積極的にさらに検査し.必要なら外科的に切除する必要があります。
(1) 長期喫煙者.喫煙歴20年以上.1日20本以上吸う人.長期受動喫煙者
(2)40歳以上で.胸痛.乾性咳嗽.原因不明の喀血.衰弱.体重減少があるもの。
(3)家族に腫瘍の既往がある方.またはご自身で腫瘍の既往がある方。
(4) SPNが1.0cmを超え.葉状.バリ状.すりガラス状.胸膜陥凹変状を呈するもの.または.最近のSPNで著しい拡大・肥厚を呈するもの。
2.一般の方で.診断がつかない場合は.すぐにシンスキャンHRCTや画像3D再構成を行い.さらに大きさ.形態.縁.密度.構造.周囲との関係などを観察します。
(1) CTによる厳重な経過観察：結節の大きさによって経過観察の頻度と期間は異なります。 直径1.0cm以上の肺の孤立性SPNの悪性度は結節全体の半数以上を占めるため.複数の方法で結節の良悪性の判定を試みる必要がある。 一方.5mm以下の小さな結節は.腫瘍の既往がなければ.90％以上が良性です。 したがって.5mm以下のSPNは6ヶ月に1回.5～10mmは3ヶ月に1回.10mmは1～2ヶ月に1回.CTレビューを実施する必要があります。 見直しても変化がない場合は.それぞれ1年.6ヶ月.3ヶ月に延長することができます。 SPNが2年間変化しないことが確認された場合.良性の可能性が高くなりますが.経過観察が必要です。
(2) PET/CT.経皮的肺生検.経気管支肺生検などの診断的検査
PET/CTの感度と特異度は病変の大きさに依存し.1〜3cmの充実性結節では94％.83％である。 しかし.1.0cm未満のSPNでは.in situ癌.カルチノイド腫瘍.粘液性腺癌などの偽陰性率が非常に高く.Cryptococcus neoformansやポドシ性ヒストプラスマ症などの真菌症では偽陽性が多く.その他.炎症.結核.結節疾患.リウマチ結節なども陽性となることがあります。 病理診断や細胞診ができない大きな SPN では.PET/CT で SUV が上昇し.遅延 SUV が 30％上昇することが悪性病変の診断に有用である。
穿刺生検：CTガイド下微細針吸引術（FNAB）の陽性率は結節の大きさと部位により60％～90％である。 主な合併症は気胸で.病巣が小さい.病巣が深い.肺気腫などの患者さんに多く.穿刺後にドレナージを必要とする患者さんは5％程度です。 経気管支鏡下肺生検（TBLB）の診断率は10～50％で.20mm未満の末梢病変の約33％が診断可能であり.特にCTで気管支の空気造影症状が認められれば.TBLB陽性率は最大70％となる。 また.気管内超音波生検（E-BUS）や磁気アビオニクスを用いたCT撮影と気管内視鏡の併用もSPNの診断に極めて有用です。
血中腫瘍マーカー（TM）測定.血中結核感染症T細胞スポットテスト（T-SPOT）.喀痰剥離細胞診などの検査も鑑別診断に有用である。
手術：悪性病変の可能性が60～70％以上と予想され.他の検査で確定診断がつかない場合.診断の明確化と今後の治療のために外科的手術が必要となります。 術式は楔状切除と分肺切除があり.術中には氷冷切開を行います。 コールドセクションが良性であれば.楔状切除や分肺切除のみを行い.病変が悪性であれば.その後.手術を拡大し.全身リンパ節郭清を行うことになります。 これらのSPNの多くは早期の肺がんであり.化学療法や放射線療法を必要とせず.手術後の予後も良好で.5年生存率は90％以上です。 テレビ胸腔鏡手術は.傷害が少なく.術後合併症も少ないため.肺内SPNの外科的治療に用いられることが多くなっています。