進行胃癌に対する標準化個別化薬物療法 河南省癌病院内科 陳暁冰氏
河南省立癌病院 陳暁冰氏
進行性胃がんの患者さんに対する治療法としては.化学療法.標的治療.放射線治療.緩和ケアなどがあります。 ファーストライン.セカンドライン.サードラインの治療法を科学的に選択するには？ 第一に.マクロレベルでは.「全人的概念.全過程管理.科学的意思決定.人間的サービス」という戦略を堅持すること.第二に.それぞれの胃がん患者を前にして.ミクロレベルでは.「東顧西眄」（東：日本.韓国など東アジアに学び.西：アメリカ.ヨーロッパなど西ヨーロッパに学ぶ）であることです。 第二に.胃がんの患者さん一人ひとりにとって.ミクロの世界では.「東を向いて西を向く」（東：日本や韓国など東洋の国々.西：アメリカやヨーロッパなど西洋の国々）を基本に.「ガイドラインに従う.経験を参照する.希望を組み合わせる.個別に判断する」という戦術を堅持することが必要だと思います。
第一選択化学療法
NCCNガイドライン：（修正）DCF.（修正）ECF.フルオロウラシル.シスプラチンはいずれもカテゴリー1のエビデンス.2剤併用レジメンは毒性が低く.優先されることもある。
ESMOガイドライン：緩和化学療法は.新薬臨床試験への参加に加え.HER-2陰性患者にはプラチナ製剤＋フルオロウラシル.HER-2陽性患者にはトラスツズマブ＋CF/CXの2剤または3剤併用レジメンが推奨されています。
全体として.アジアでは有効性と毒性のバランスを考慮して2剤併用レジメンが主流であり.欧米ではより高い腫瘍寛解率と有効性を重視して3剤併用レジメン（ECF/DCF）が主流であることがわかります。
陳小平教授は.進行胃癌の標準治療を普及させるために.国家衛生計画委員会の薬物使用合理化専門委員会の治療規範を以下の表にまとめましたので.ご参考にしてください。
また.びまん性胃がんにはテージオを含む化学療法レジメン.腹膜転移胃がんにはパクリタキセル腹腔内注入＋テージオ経口投与という中国での最新の研究成果も紹介します。
[二次化学療法】。］
NCCNガイドライン：ファーストラインで既に使用されている薬剤とその時の身体状況について言及する必要がある。 全体としては.イリノテカンとパクリタキセルが主な使用薬剤となっている。
2010年以降.ようやく進行胃癌に対する二次単剤化学療法がBSCやASCよりも優れていることが証明された
2013年から2014年にかけて.標的単剤療法と標的併用化学療法が二次治療の戦場となった
要約：1.二次化学療法レジメンは死亡リスクを34％減少させる
2.客観的奏効率（ORR）：10％。
3.病害虫防除率（DCR）：40％。
4.化学療法レジメンや投与スケジュールの違いは.転帰に影響を及ぼさなかった
三次化学療法
三次化学療法薬には規範や基準がない。
中国で初めて完全自社開発された標的薬であるアパチニブは.中国で販売され.現在3次治療として推奨されています。 その有効性と安全性については.今後.臨床的な検証と観察が必要です。 その具体的な作用機序については.後述の標的療法の項で説明します。
標的治療薬】：光の夜明け.ファーストライン.セカンドライン.サードラインをカバーする。
ファーストラインの分子標的治療：Her2標的が新しい時代を切り開く
her2は胃癌の約20%で過剰発現しています。 胃がん治療で大きな効果を示したのはトラスツズマブ・モノクローナル抗体だけで.同じ低分子化合物のラパチニブは失敗しています。
胃がんにおける標的治療の新時代を切り開いたToGA試験では.トラスツズマブと化学療法レジメンの併用により.Her2高発現患者さんの治療成績が有意に改善し.生存期間が延長されることが示されました。
現在.トラスツズマブにペルツズマブモノクローナル抗体を追加することで.より良い治療結果が得られるかどうかを検討する試験が行われています。 一次治療不成功で再発したHer2過剰発現の進行性胃がんを対象に.T-DM1単剤とパクリタキセル系薬剤の効果を検証しています。 この研究の最終結果を楽しみにしています。
分子標的治療薬のセカンドライン：VEGFターゲットで初の成功
ramucirumab：VEGFR2に直接作用する新規VEGF標的モノクローナル抗体で.ramucirumab単独の有効性を確立した「REGARD」試験と「RAINBOW」試験（※）を相次いで実施。 REGARD試験（ラモルトマブ単剤の有効性を確認）とRAINBOW試験（パクリタキセルとの併用で有望な有効性を確認）の結果.いずれも進行胃がんに対する2次治療でOS延長が可能となり.VEGFモノクローナル抗体としては初めて胃がんに対する臨床的ブレイクスルーを達成することができました。
サードラインの分子標的治療：VEGFターゲットで新たな成功例
VEGFを標的とする低分子化合物であるApatinibは.中国での開発に成功し.2次治療に失敗した進行胃がんにおいて.BSCと比較して良好なOSベネフィットを示すことが臨床試験で示されています。
現在進行中の研究：有望
-未治療の進行胃癌または胃食道接合部でc-metが高発現している腫瘍を対象に.ECXとRilotumumabモノクローナル抗体との併用により.より優れた治療効果が得られるかどうかを検討する。
進行性胃癌や胃食道接合部にmet-highを発現している患者さんに対して.mFOLFOX6とOnartuzumabモノクローナル抗体の併用がより有効であるかどうかを検討する。
胃がんにおける標的薬物療法の展望
REGARD試験では.1次治療が無効となった進行性胃がん患者さんにおいて.ramucirumab単独での2次治療の有効性と.ドセタキセルおよびイリノテカンと同等のOS生存率のベネフィットが示されました。
-また.ラムシルマブのもう一つの重要な試験であるRAINBOW試験は.パクリタキセルとの併用による2次治療でOSが有意に改善することを示した最初の第III相試験です。
-もう一つの人気のあるターゲットはc-Metで.RilotumumabとOnatuzumabの試験が進行中です。
この他にも.遺伝子や免疫に関連した研究が行われ.発表されており.胃がんの薬物療法のさらなる進歩につながるものと期待されています。
ジェノタイピング
分子ジェノタイピングが導くプレシジョン・メディシンは.個別化臨床治療により現実的な助けをもたらし.プログラム選択のための具体的な参照基準を提供し.胃癌の個別化におけるブレークスルーにつながると思われます。 遺伝子配列の解析は.腫瘍患者の治療の個別化に役立ち.より良い治療成果を得ることができます。 米国臨床腫瘍学会で発表された研究結果によると.8割以上の医師が腫瘍の遺伝子検査後に当初の治療法を変更したことが明らかになりました。
[胃がんに対する標準的個別化薬物療法の概要】を掲載しました。］
ファーストライン治療
2剤併用レジメンは「効果が高く.毒性が低い」ので.第一選択薬（テージョなどのフルオロウラシル＋プラチナ）となっています。
PSスコアの高い人には3剤併用療法を考慮することもある（DCF/ECFとその修正版）
HER2陽性の患者さんには.化学療法にトラスツズマブを併用することが推奨される
セカンドライン治療
ファーストラインで既に使用されている薬剤とPSスコアを参考にした個別対応治療
イリノテカンベースのレジメン.またはパクリタキセルベースの薬剤によるベネフィット
セカンドライン治療後
最善の支持療法が主体で.アパチニブが初期有効性を示す
最後に.薬は軍隊と同じで.細部が違いを生む。 科学的に作成された治療計画とともに.一般的に使用される化学療法剤の毒性および注意事項を認識することが重要です。