1.
血栓とは
血栓症は.流れてきた血液が血管（動脈や静脈）の内腔や心臓の内腔で固まって血栓を形成し.血管の内腔を塞いで血管内の血流を著しく減少させたり.完全に停止させる疾患群である。 血栓が動脈に生じると.脳機能障害や不安定狭心症など.血液を供給する臓器や組織への血流が途絶える重度の虚血や.急性心筋梗塞や脳卒中などの壊死を引き起こします。 下肢の深部静脈血栓症など.血栓が静脈に発生すると.下肢への血液還流が阻害され.浮腫や静脈不全などを引き起こすことがあります。
2.
塞栓症とは
塞栓症とは.心臓や血管に形成された血栓が外れて.血流に沿って他の重要な臓器の血管を塞ぐ症候群で.例えば心房細動では左心房に血栓ができることが多く.血栓が外れると血流に沿って脳の血管を塞いで脳組織の壊死（脳塞栓症）や末梢血管（下肢動脈.腎動脈など）の原因となったり.下肢の深部静脈血栓が外れて肺動脈を塞いで（肺塞栓症）急性右心疾患の原因となる場合があります。 その結果.急性右心不全を引き起こし.死に至ることもあるのです。
3.
血栓塞栓症の危険性とは？
血栓塞栓症は.臓器や組織への血液供給の低下や中断.あるいは臓器や組織への血液の蓄積を引き起こし.臓器不全や機能不全.障害.能力低下.あるいは死亡に至ることもあります。 血栓塞栓症は臨床の場で非常によく見られる疾患で.血栓症や塞栓症により一般市民の生命と健康を著しく危険にさらし.家族の幸福に影響を与え.個人.施設.国家に毎年多額の医療費と労働力の浪費を与えています。
4.
心房細動とは？
心臓はポンプのようなもので.一拍ごとに血液を全身に送り出し.体の組織や臓器に酸素と栄養を供給しています。 この心臓の機械的活動は.電気的活動によって制御・支配されている。電気的活動は通常.心房にある洞結節から発生し.1分間に60～100回.規則的に心臓の各部位に電気信号を送り.心房から心室までのすべての部位で順次.規則的に収縮が起こるようになっている。
心房細動では.心臓の電気活動はもはや洞結節に支配されず.心房の急速で無秩序な電気活動に取って代わられ.それに伴って心室の収縮と拡張が急速かつ不規則に行われるようになる。
5.
心房細動の発生率は？
統計によると.心房細動は成人人口の約4％を占めており.心房細動の発生率は明らかに加齢と関係があり.40歳を過ぎたあたりから増加し始め.65歳を過ぎると10歳上がるごとに大きく増加し始めるといわれています。 高齢者における心房細動の発症率は約7〜14％である。
6.
心房細動による血栓塞栓症の高リスク因子とは？
一過性脳虚血発作（TIA）.脳卒中.末梢血管塞栓症の既往.左室機能低下（中等度または重度の心エコー不全.最近の鬱血性心不全）.高血圧患者。
高危険因子（僧帽弁狭窄症.僧帽弁輪石灰化症.高年齢.高血圧.慢性心不全.重大な冠動脈疾患.糖尿病.甲状腺機能亢進症.超音波による左室不全の所見.左房拡大.左房の自然反響）のある患者には経口抗凝固剤を検討する必要があります。
また.二次的な危険因子として.糖尿病.冠動脈疾患.65〜75歳.甲状腺機能亢進症が挙げられる。
低リスク群とは.弁膜症や器質的心疾患.高血圧.糖尿病.冠動脈疾患.甲状腺機能亢進症などを持たない60歳未満の患者を指し.15年間の累積脳卒中発症率は1〜3％で.抗凝固療法は必要なく.アスピリンの服用で十分である。 脳卒中や一過性虚血発作の既往がある患者では.年間12％程度の発症率となるとされている。
7.
心房細動のリスクとは？
心房細動では.心臓が送り出す血液の量が4分の1以上.あるいは50％以上減少し.特に心室機能にも障害がある場合は.その傾向が顕著です。 心房細動は.心不全や肺水腫を誘発・悪化させ.心筋虚血を誘発することがある。 心房の収縮力が低下すると.心房内血栓が形成され.これが外れて脳や他の末梢血管の塞栓を引き起こす可能性がある。 心房細動は脳卒中の独立した危険因子であり.心房細動患者の虚血性脳卒中発症率は年平均5％.脳梗塞の10〜15％を占める。 非弁膜症性心房細動患者の脳塞栓症のリスクは心房細動のない患者の5〜7倍.心臓弁膜症（例：リウマチ性心疾患）の場合はさらに高い発症率となる。
心房細動患者における脳血栓塞栓症の年間発症リスクは約5％であり.心房細動による血栓症は脳梗塞の10〜15％を占め.心房細動後の脳卒中は死亡率.障害率が高いと言われています。
あるレトロスペクティブな研究では.脳塞栓症の71％が観察期間6週間以内に死亡または重度の神経症状を残していることが示された。 男女を対象とした前向き研究において.心房細動を有する脳卒中患者の63％が死亡.44％が身体障害者であることがわかった。
8.
心房細動における脳塞栓症の予防はどうすればよいのでしょうか？
心房細動患者に対する最も基本的かつ効果的な治療は.原疾患の治療と並行して薬物療法や電気的蘇生を検討することですが.心房細動の発症が48時間以上の場合は.蘇生前後に抗凝固療法を実施する必要があります。 蘇生がうまくいかない場合.または蘇生後に洞調律を維持できない場合は.長期の抗凝固療法を考慮する必要があります。
複数の無作為化試験のメタアナリシスにより.非弁膜症性心房細動患者において.抗凝固療法を行わない場合の年間脳卒中発症率は4.5％であるのに対し.経口抗凝固療法を行った患者では1.4％と.68％の脳卒中リスクの減少.抗凝固療法を行った患者における大出血の有意な増加は認められず.抗凝固療法により死亡率が33％減少したことが示されたこと。
また.アスピリンにおいても有効であり.虚血性脳卒中のリスクは全体で21％減少し.年間脳卒中発症率は無投薬群で8.1％.アスピリン投与群で6.3％であった。
すでに脳塞栓症を発症している心房細動患者において，経口抗凝固療法は，年間の主要な心血管イベント（血管死，非致死性脳卒中，非致死性心筋梗塞，末梢血管塞栓症）を47％，脳卒中のリスクを66％低減し，抗凝固療法群では脳出血を発症する患者はなかった。 アスピリンは主要評価項目を17％.脳卒中を14％減少させたが.プラセボ対照群との統計的な差は認められなかった。
9.
経口抗凝固剤は安全か.出血の発生率は高いか？
経口抗凝固薬による脳出血の発生率は非常に低く.全体の年間発生率は約0.5％と経口アスピリンと同様であり.出血事象は国際標準化比率（INR）の上昇とモニタリング時の年齢に関連しています。
適切な投与により.安全性を確保しつつ.脳塞栓症の発生を予防する効果が期待される。
10.脳塞栓症になった後も抗血栓薬は必要ですか？ いつから始めるべきですか？
塞栓症後の最近の再発リスクは高く.抗凝固療法を早期に開始する必要がありますが.早すぎる抗凝固療法は塞栓症後の脳組織が出血に転じるリスクを高める可能性があります。
小・中程度の塞栓性梗塞では.CTで出血がないことが確認された場合.脳卒中後24時間以内に抗凝固療法を開始することが推奨されるが.大きな梗塞では.CTで出血の延長を除外した場合.抗凝固療法は7日後まで延期することが推奨される。
11.
経口抗凝固薬の使用状況を把握するために.なぜ血液検査を行う必要があるのでしょうか？
ワーファリン服用中は.国際標準比（INR）と呼ばれる血液検査を医師の指示に従い適時に病院で行い.その結果をもとに医師が患者さんの服用量を適時正確に調整し.抗血栓効果の確保と出血リスクの最小化を図る必要があります。
患者さんの血液検査の結果に基づいて.医師がワルファリンの服用量を決定するため.個人個人に合った治療が可能になります。
12.経口抗凝固薬で治療できる血栓症はどのような病気ですか？
(1)
静脈血栓塞栓症（肺塞栓症.深部静脈血栓症）の一次予防および二次予防。
(2)
機械的および生物学的弁置換術を受けた患者.または心房細動（非弁膜症性心房細動を含む）を有する患者における末梢血管塞栓症の予防。
(3)
末梢動脈疾患患者における急性心筋梗塞の予防。
(4)
急性心筋梗塞患者における脳卒中.心筋梗塞の再発および死亡の予防。
(5)
僧帽弁狭窄症患者における末梢血管塞栓症の予防について
13.血栓症クリニック
血栓症は.診断.投薬.モニタリングの面で集学的かつ高度に専門的であり.患者は設備の整った血栓症クリニックで診察を受けるのが最適です。
私たち自身の初期の経験では.ベッドサイドでINRをモニターする血栓症クリニックは.ワルファリン抗血栓療法の効果を高め.患者の安全を確保するための強力な手段であり.さまざまな方法で患者教育を組み合わせることで.患者の服薬コンプライアンスを高め.病気と戦うための心理的耐性と自信を向上させることもできると思います。
14.リウマチ性弁膜症は抗血栓療法を必要とするか？
理論的には.出血の危険がなければすべての弁膜症に抗血栓療法を行うべきであり.抗血栓療法の重要性を示している。 血栓症のリスクが高ければ高いほど.抗血栓療法は有効である。
リウマチ性僧帽弁膜症では.他の弁膜症に比べ末梢血管塞栓症が著しく多く.病状の経過とともに少なくとも5人に1人の割合で発生すると推定されています。 心房細動を併発した場合.洞調律の人の7倍の発症率となる。
同じ出血イベントでも.より深刻な転帰をたどる血栓塞栓イベントの減少を相殺するものではないことは明らかであろう。
15.弁置換術を受ける患者は.長期間あるいは生涯にわたって経口抗凝固剤を服用しなければならない。
弁置換術が成功しても死亡率は高く.心臓の問題ではなく.脳塞栓症や脳出血で亡くなる患者さんも少なくありません。
その理由は.この患者群に対して.十分なモニタリングやフォローアップ.経口抗凝固薬の正しく合理的な使用などの管理が行われず.結果として不十分な抗血栓療法や過剰な抗凝固療法となってしまい.血栓塞栓症の予防効果も.血栓塞栓症や重度の出血の発生に間に合うような過剰抗凝固の発見もできないからである。
弁置換術後の血栓塞栓症予防の基本的な対策として.すべての機械式弁患者に長期（永久）経口抗血栓療法が強く推奨されます。