帯状疱疹後神経痛(PHN)
疫学的特徴：PHN は帯状疱疹患者の約 10-20%に発生する。 発生リスクは主に年齢が上がるにつれて高くなります。 女性患者.眼や耳の帯状疱疹の患者は.PHNを発症する可能性が高く.免疫不全の患者は慢性疼痛を発症するリスクが非常に低い。
病態：軸索および細胞体の変性.脊髄後角の萎縮.後根神経節における瘢痕形成.患部における表皮神経支配の喪失。 神経損傷の原因は.ウイルスの複製が進行している可能性があります。
痛みの持続期間：数週間.数ヶ月.時には数年。
痛みの性質：軽度のものから極度のものまで.恒常的なものから断続的なもの.あるいはわずかな刺激で誘発されるものまで.さまざまなものがある。 帯状疱疹の患者では.患者の年齢.先行痛や発疹後疼痛の重症度.発疹の範囲.三叉神経や眼の病変.ウイルス血症などによって.PHNを予測することができる。
治療：帯状疱疹の治療には.ヘルペスの治療と神経痛の治療があります。 その目的は.急性期の痛みを和らげること.病変の広がりを抑えること.病変の期間を短縮すること.PHNやその他の急性・慢性合併症を予防・軽減することである（表1）。 眼の合併症はできるだけ早く眼科医に診てもらうこと.耳の帯状疱疹など他の脳神経の合併症も専門医の診察が必要なことを強調することが重要である。
1.帯状疱疹の抗ウイルス治療の適応について
帯状疱疹は自己限定性疾患であり.抗ウイルス治療を行わなくても.危険因子のない若い患者の体幹・四肢の帯状疱疹は.通常.合併症なく自然に治癒する。しかし.上記の範囲外の患者さんでは.抗ウイルス治療により病気の経過を短縮し.PHN の発症率.重症度.期間を減少させることができます。早期の抗ウイルス剤全身投与の適応は.50歳以上の高齢者.免疫不全.悪性原疾患.脳神経病変（特に眼部帯状疱疹.耳部帯状疱疹）.重症アトピー性皮膚炎や重症湿疹などです。また.発疹が皮膚に2箇所以上ある場合.出血性病変や粘膜病変がある場合は.抗ウイルス剤の全身投与が適応となります。
帯状疱疹に対する全身性抗ウイルス療法の適応症
緊急時の表示
50歳以上の患者におけるあらゆる部位の帯状疱疹
全年齢層における頭頸部帯状疱疹について
体幹・四肢の重症帯状疱疹
免疫不全患者または免疫不全症患者における帯状疱疹
重症アトピー性皮膚炎又は重症湿疹の患者における帯状疱疹
相対的な表示
50歳未満の患者における体幹および四肢の帯状疱疹
抗ウイルス療法の開始時期 全身性抗ウイルス療法は.できるだけ早く.すなわち皮膚症状が現れてから48〜72時間以内に開始する必要があります。 最適な結果を得るためには.抗ウイルス剤の有効濃度を迅速に達成し.維持する必要があります。内臓を侵された播種性帯状疱疹.持続性の眼・耳帯状疱疹.免疫不全の患者では.皮膚症状発現後72時間でも全身抗ウイルス療法を開始することが可能です。 抗ウイルス剤は.発症から72時間後に投与しても.PHNの予防に有効です。
帯状疱疹の治療に使用できる全身性抗ウイルス薬は.アシクロビル.ファムシクロビル.ファムシクロビルの3種類です。 3つともグアニンアデノシン類似物質で.ウイルスに特異的な親和性を持つが.哺乳類の宿主細胞に対する毒性は低い。アシクロビルは.ウイルス感染細胞に侵入すると.デオキシリボヌクレオシドと競合してウイルスのチミジンキナーゼまたは細胞内キナーゼに結合し.リン酸化されて活性化アシクロビル三リン酸となり.（i）ウイルスのDNAポリメラーゼを阻害してウイルス複製を阻害し.（ii）DNAポリメラーゼの作用により成長するDNA鎖に結合してDNA鎖延長を阻害する.という二通りの方法でウイルスの複製を阻害します。 アシクロビルは.経口投与と静脈内投与の両方が可能です。 経口投与は1回400mgを1日5回.7日間。 免疫不全患者における帯状疱疹の治療には.アシクロビルとして5～10mg/kgを1日3回静脈内投与することが標準的な治療法です。アシクロビルが腎尿細管で沈殿し.腎機能に障害を与えることを防ぐため.投与中は十分な水分を与えること。
2.帯状疱疹ホルモン剤の適応と投与時期について
急性帯状疱疹の治療の初期には.全身性の高用量グルココルチコイドが炎症プロセスを抑制し.急性痛の期間と病変の治癒を短縮することができますが.慢性痛（PHN）にはほとんど効果がありません。 全身性抗ウイルス療法を行わない場合.副腎皮質ステロイド単独投与は推奨されません。 通常.プレドニゾン（30mg/日.7日間）が使用されます。 50歳以上の比較的健康な局所型帯状疱疹の患者さんでは.抗ウイルス剤とグルココルチコイドの併用により.QOLの向上が期待できます。
3.神経痛の治療
段階的な治療計画を立てる必要があります。 治療中は個人差や副作用に注意する必要があります。 必要であれば.ペインクリニックを受診してください。
1) 第一段階：非ステロイド性鎮痛剤。 例えば.パラセタモール（アセトアミノフェン）1.5～5g/日など。 アスピリンは.PHN の治療には限定的であり.イブプロフェンは効果がない。
2) ステップ2：低力価の麻薬性鎮痛剤の追加（例：トラマドール 200～400mg/日.コデイン120mg/日）。
3）ステップ3：「末梢性」鎮痛薬に加えて.高力価の中枢性オピオイド（例：ブプレノルフィン1.5～1.6mg/日.モルヒネ30～360mg/日）を投与することがある。 この最後のステップは.基本的な治療で効果が得られない患者さんに適応されます。重度の神経障害性疼痛に対しては.ステップ1またはステップ2に抗てんかん薬（例：カルバマゼピン400～1200mg/日.ガバペンチン900～2400mg/日）を併用することが可能です。 抗てんかん薬は.ピンポイントな痛みを抑えることができますが.持続的な痛みには有効ではありません。 抗うつ薬（例：アミトリプチリン10-75mg）や神経遮断薬（例：メプロバメート20-150mg/日）も.特に高齢の患者には有効な場合があります。 アミトリプチリンはPHNに対する標準的な治療薬であり.帯状疱疹のある60歳以上の患者では25mgから開始し.2-3週間かけて50-75mgまで徐々に増やすことができる。ノルトリプチリンはアミトリプチリンと同様の鎮痛作用を持つが.副作用はより少ない。急性期の痛みを伴う帯状疱疹やPHNに対しては.内服薬のほか.使い勝手がよく全身への副作用がないリドカインゲルを局所的に使用することができる。 カプサイシンは.痛みの伝達物質であるサブスタンスPの放出合成と貯蔵に影響を与える。 カプサイシン軟膏の局所塗布により.サブスタンスPの低下による鎮痛・鎮痒効果が得られる。さらに.局所麻酔薬による交感神経遮断や経皮的電気神経刺激などの治療も試みられます。個々の症例には.脳神経外科的治療（脊髄灰白質コロイド・ロランディ熱凝固など）を行うことがあります。