がん性胸水は.悪性胸水とも呼ばれます。 1/3以上を占める肺がんが原因ですが.乳がんやリンパ腫など他の腫瘍が胸腔内に転移し.がん性胸水を引き起こすこともあります。 悪性胸水の5～10％は.主訴として見つけることができません。 がん性胸水は.腫瘍が胸腔内に広がっていることを示すもので.腫瘍がすでに進行した状態であることを示しています。 胸水発生後の生存期間は.原発腫瘍の種類と多少関係があり.腫瘍が薬剤に感受性がある場合.全身および局所治療効果の良いものは.薬剤効果の悪いものに比べて生存期間が長くなります。 I. 胸水の症状.その他の臨床症状.画像検査 1.よくある症状 胸水が多くなると呼吸困難が起こる。 肺がん患者さんには.咳.喀血.痰に血が混じるなどの症状がよく見られます。 がん性胸水の患者さんでは.体重減少.倦怠感.食欲不振などの全身症状を伴うことが多いようです。 2.画像検査 診断時に胸水が出現するごく少数の腫瘍を除き.ほとんどは進行した段階で初めて出現します。 超音波検査や胸部X線検査では胸水の量や変化を把握することができ.胸部CTでは胸膜への浸潤・転移.肺内病変.リンパ節転移.腫瘍の周囲組織・臓器への浸潤・転移を把握することができます。 PET-CTやMRIなどのその他の検査は.臨床診断や治療全体の必要性に応じて行われます。 胸腔穿刺.臨床検査.病理診断 1.胸水沈降で悪性細胞を見つけること.胸膜生検でがんを見つけることは.がん性胸水を診断するための「ゴールドスタンダード」である。 胸水の性状を明らかにするため.胸腔穿刺を行い.診断を行う必要があります。 (1) 穿刺前の準備：凝固障害や血小板減少がないこと.胸水が少ない場合や被包性胸水を形成している場合に超音波ガイド下で穿刺すると成功率が高く.安全性が高いこと。 (2) 胸水の臨床検査：検査項目は.有核細胞数・分類.総蛋白.グルコース.乳酸脱水素酵素.腫瘍細胞診などである。 1回の検査でがん細胞が見つかる確率は30％程度ですが.複数回の検査で62％～90％まで陽性率を高めることができます。 CEA.Cyfra21-1.CA125.CA15-3.CA19-9などの特定の腫瘍マーカーは.癌性胸水の診断に有用である。 (3) 肺がん患者の胸水沈殿物中のがん細胞からEGFR遺伝子変異やALK融合体を検出し.分子標的治療の開発につなげることも可能です。 肺がんと診断された患者さんで.胸膜転移がある場合.その95％は胸膜転移が原因です。 胸水が血性の場合（穿刺損傷によるものではない）.がん性胸水と診断されることがあります。 2.胸水からがん細胞が検出されず.悪性腫瘍が強く疑われる場合は.閉鎖胸膜生検や医用胸腔鏡検査で腫瘍組織を採取（生検）することも可能です。 (1) 細胞診が陰性の患者の7-12％では.閉鎖胸膜生検でまだ診断が確定できる。 しかし，閉鎖胸膜生検による癌細胞検出の陽性率は40％～75％に過ぎず，これは胸膜の腫瘍浸潤範囲が小さいこと，胸膜生検が腫瘍部位に到達しないこと，術者の未熟さなどが関係していることに留意する必要がある． (2) 内胸鏡検査：主に原因不明の滲出性胸水の鑑別診断に用いられ.胸膜固定用の滑石粉末を噴霧して胸水をコントロールすることも可能である。 術者はある程度の経験が必要ですし.組織の癒着が深刻な場合は材料を取るのも難しいです。 治療法 治療の主な目的は.呼吸困難を軽減することです。 治療法は.患者さんの症状や体調.原発巣の種類や全身治療への反応.胸水ドレナージ後の肺の再開通の度合いなどを考慮して選択します。 治療方法は.臨床観察.治療的胸腔穿刺.肋間チューブドレナージ.胸膜ホモトミー.外来長期胸腔ドレナージチューブ留置.胸腔鏡検査などです。 1.臨床観察 原発腫瘍が明確であるが無症状の MPE 患者に推奨される。 2.胸腔穿刺と肋間チューブドレナージ 現在.ほとんどの穿刺は超音波定位や超音波ガイド下で行われ.細いドレナージチューブを入れて胸水を排出し.一時的に呼吸困難を解消することができます。 胸腔穿刺で排出する液体の量は.患者さんの症状（咳.胸部不快感）に応じて決めます。 最初の穿刺は600ml.最大1000mlまでとし.その後は2時間おきに1Lずつ.急激に液体を抜かないように注意しながら排液します。 ドレナージ中に胸部不快感.持続的な咳.血管迷走神経症状が現れた場合は.ドレナージを中止してください。 蘇生性肺水腫は稀で重篤な合併症であり.長期にわたる肺の圧迫.初めての胸水の過剰かつ急速な排液.胸部陰圧吸引の早期多用による萎縮した肺の急速蘇生が原因であることが多い。 穿刺後に胸水が急激に増加した場合は.早急に他の治療手段を講じる必要があることを示唆しています。 胸腔穿刺後に呼吸困難が解消しない場合は.リンパ管の広がり.肺機能不全.心機能不全.肺塞栓症.腫瘍の圧迫または血管への浸潤を考慮する。 がん性胸水の診断と治療 3.全身薬物療法と局所薬物療法 （1）がん性胸水の中には.有効な全身療法（化学療法.標的療法.内分泌療法など）により効果的にコントロールできるものがあります。 小細胞肺がん.乳がん.卵巣がんは化学療法に比較的感受性が高く.原発性前立腺がんは内分泌療法に感受性が高い。 ERSAやcrizotinibなどの分子標的薬は.EGFR変異やALK融合がある肺腺がんに対して非常に良い結果をもたらすことが多い。 以前に治療を受けたことのある患者さんは.2次.3次の薬物療法が難しくなる可能性が高いです。 (2）胸腔内化学療法：悪性腫瘍が胸腔内に限局している場合.胸腔内に抗腫瘍剤を注入することで.胸水漏れを抑えるだけでなく.腫瘍そのものを治療することも可能です。 一般的に使用される化学療法剤には.シスプラチンが含まれます。 (3) 従来.癌性胸水の治療には.インターロイキン2（IL-2）.インターフェロン（IFNβ.IFNγ）.黄色ブドウ球菌やキノコ多糖類などのサイトカインなどを胸腔内に直接注入する試みがなされてきた。 また.胸腔内の局所温熱灌流を試みる学者もいた。 これらの方法はいずれも有効性にばらつきがあるが.大規模なサンプルを用いた多施設共同無作為化臨床試験で確認されたものはない。 4.胸膜固定 胸膜固定を行わず肋間チューブドレナージのみを行った症例では.MPEの再発率が高い。 肺の著しい萎縮がない場合は.肋間チューブドレナージ後に胸膜固定を行い.再発を抑制する必要がある。 胸膜固定の原理は.硬化剤の胸膜内注入により胸膜にびまん性の炎症反応が起こり.フィブリン沈着を伴う局所凝固系が活性化され.壁側胸膜と臓側胸膜が癒着し.最終的には治療目的の胸膜腔が消失することである。 胸膜内硬化剤は.臨床ではあまり使用されないが.痛みを伴うことがあり.リドカインを胸腔内に注入する必要がある。 胸膜固定によく使われる硬化剤は.医療用のタルカムパウダーを輸入したものです。 Bleomycinもオプションの硬化剤で.効果は平均的.通常1回45-60mg。他のオプションの硬化剤としては.short rods.doxycycline.tetracyclineなどがあり.効果はさまざまである。