ほとんどの場合.胸水中に悪性細胞が認められるが.縦隔や胸膜表面に転移性結節を伴う場合は.胸水中に悪性細胞が認められるかどうかにかかわらず.悪性胸水と診断されることがある。
臨床的に重要な胸水の約40％は.悪性腫瘍.特に肺がん.乳がん.リンパ腫が原因である。 男女で腫瘍の種類に違いがあり.男性は肺がんやリンパ腫.消化器系腫瘍が多く.女性は乳がんや女性性器腫瘍.肺がん.リンパ腫が多いようです。
I. 病因
悪性胸水は胸水全体の38％～53％を占め.そのうち胸膜の転移性腫瘍と胸膜のびまん性悪性中皮腫が悪性胸水の主な原因である。
病態の解明
通常.成人の胸腔では24時間に100〜200mlの胸水が生成され.壁層胸膜で濾過された後.壁層胸膜の小孔で再吸収されるが.汚層胸膜による胸水の生成と再吸収は.胸腔内で常に生成.再吸収されるという非常に小さなダイナミックバランスを持つ。 胸水循環の主な駆動力は.胸膜毛細血管と胸腔内の静水圧.胸腔内の陰圧.リンパ液の還流の開存性である。
健常者の胸腔内の平均陰圧は-0.49kPa（-5cmH2O）.胸水中の蛋白量は約1.7％と少なく.その持つコロイド浸透圧は0.78kPa（8cmH2O）となっています。 体循環から血液が供給される壁側胸膜の毛細血管静水圧は1.078kPa（11cmH2O）.壁側.汚れた胸膜ともに毛細血管のコロイド浸透圧は3.33kPa（34cmH2O）となっています。 健常者の胸腔には.呼吸時の壁側胸膜と臓側胸膜の摩擦を軽減するための液体が少量（5～15ml）しかない。
胸水は.胸水力学を制御するこれらの主要な駆動力のいずれかの異常によって引き起こされる可能性がある。 悪性胸水が発生するメカニズムは複雑で多様であり.以下の領域に要約される。
1. 最も一般的な原因因子
は.壁在性および/または臓側胸膜腫瘍からの転移である。 これらの転移は毛細血管を破壊するため.体液や血液が漏れ出し.しばしば血性胸水が生じます。
2.リンパ系ドレナージュ障害
悪性胸水が発生する主なメカニズムとして.リンパ系の排水障害が挙げられます。 胸膜に関わる腫瘍は.胸膜に発生したものであれ.胸膜に転移したものであれ.胸膜表面のリンパ管を塞ぎ.胸水の正常循環を阻害して胸水を生じさせる。また.胸膜の壁層のリンパドレナージは主に縦隔リンパ節に流入している。 これらはすべて.胸腔内の液体の再吸収を阻害し.胸水貯留を引き起こす原因となります。
3.腫瘍細胞に含まれる大量のタンパク質が胸腔内に侵入する。
胸膜にできた腫瘍組織の増殖が早く.細胞が剥がれやすい。 胸腔内に入った腫瘍細胞は.血液の輸送不足と腫瘍細胞内のタンパク質の壊死・分解により.胸腔内のコロイド浸透圧が上昇し.胸水が発生する。
4.胸膜の透過性の増加
胸膜に浸潤した悪性腫瘍は.胸膜の炎症反応を引き起こし.毛細血管の透過性が高まり.胸腔内に液体がしみ込みます。 肺がんや肺転移性腫瘍は閉塞性肺炎を起こし.肺炎と同様の胸水を生じます。
5.胸膜内圧の低下と胸膜毛細血管の静水圧の上昇
胸膜内圧が-1.176kPa（-12cmH2O）から-4.7kPa（-48cmH2O）に下がると.胸腔内に約200mlの液体が溜まります。 肺の悪性腫瘍は大静脈や心膜に浸潤し.静脈還流障害.胸膜表面の毛細血管の静水圧の上昇.胸水貯留を引き起こすことがある。
6.その他
腫瘍細胞が血管に侵入して腫瘍血栓を形成し.肺塞栓症や胸水滲出症を引き起こす；悪性腫瘍の消費により低蛋白血症と血漿コロイド浸透圧の低下が起こり.胸水が出る；胸部や縦隔の放射線治療後に胸腔滲出液が出ることがある；などである。
臨床症状
腫瘍が進行すると.体重減少.衰弱.貧血など.ほとんどの患者さんが悪液質であることがほとんどです。 腫瘍性胸水患者の約1/3は.明らかな臨床症状がなく.身体検査で胸水を見つけるだけである。 残りの2/3の患者さんは.主に呼吸困難.胸痛.乾性咳嗽が徐々に悪化していきます。 呼吸困難の程度は.胸水の量.その形成速度.患者自身の肺機能の状態に関係する。 体液の量が少なかったり.形成速度が遅い場合は.臨床的な呼吸困難は軽度で胸の圧迫感や息切れ程度である。
体液の量が多く.肺が明らかに圧迫されている場合は.臨床的に呼吸困難がひどくなり.伸縮呼吸やチアノーゼまで起こる。体液の量は多くないが.短時間に急激に体液ができる場合も.特に肺機能が代償されない場合は.臨床的に激しい呼吸困難として現れることがある。 多量の胸水が貯留している患者は.患側に寝ることを好むので.患側の呼吸運動を抑えることができ.健側の肺の代償呼吸を助長し.呼吸困難を緩和することができます。 胸膜への腫瘍の浸潤.胸膜の炎症.大量の胸水は.いずれも胸痛の原因となります。
壁側胸膜に浸潤した場合は持続性の痛みが多く.横隔膜上の胸膜に浸潤した場合は患側の肩甲骨に痛みが放散し.多量の胸水が壁側胸膜に散在した場合は満腹感のある曖昧な痛みが多くなります。 咳のほとんどは.胸水による気管支の壁の刺激によるもので.乾燥したものです。 身体所見では.患側の呼吸運動の低下.肋間の膨満感.健側への気管の変位.液貯留部での打診音の濁り.呼吸音の消失が認められることがあります。
IV. 診断
明らかな転移性癌の患者において.経過中に胸水が出現しても.その診断はあまり重要でないことが多い。 原発巣の治療を中心に.呼吸器症状が出るまで全身治療を行う必要があります。 胸水が患者の呼吸困難を引き起こし.局所治療が必要な場合は.治療を開始する前に胸水と明確に診断する必要がある。
悪性腫瘍のない患者に新たな胸水が発生した場合.まず漏出液の根本原因を探る必要がある。 心不全.結核.その他の特発性胸水の原因を徹底的に除外し.胸腔穿刺と胸水の生化学分析および腫瘍細胞検査.または閉鎖胸膜生検により.通常.悪性胸水の診断が確定される。
1.症状・徴候：少量の胸水は無症状である。 中等度から大きな胸水では.息切れや動悸が徐々に強くなります。 身体検査では.患側の肋間充満.呼吸運動の低下.細動の低下または消失.気管と縦隔の反対側への移動.固い打診.呼吸音の低下または消失が認められる。
2.補助的な試験。
胸部X線検査 少量の液では肋骨横隔膜の角度が鈍くなり.中程度の液では肺野の中央から下部に一様な密影があり.上縁が外側で高く内側で低い陥没影.多量の液では患側に密影があり縦隔が健側に移動しているのがわかる。 肺底部胸水では.横隔膜の隆起のアーチファクトがあり.側方投影や水平投影で判断できる。 小葉間充塡液の場合.胸腔内または小葉間腔のさまざまな部分に円形または楕円形に近い影があり.その位置は側面フィルムで判断することができる。
(ii) 胸水の検査。 色.性状.比重.ムチン特性検査.細胞数分類.病原性細菌の塗抹.糖・タンパク判定などにより.滲出液.漏出液と初期判定されることがある。 比重>1.018.白血球>100×106.蛋白定量30g/l.胸水蛋白定量/血清蛋白定量>0.5.胸水乳酸脱水素酵素/血清乳酸脱水素酵素>0.6.胸水乳酸脱水素酵素量>200u/lは滲出液.逆は漏液である。
(iii) 超音波による探査。 より正確に穿刺部位を選択することができ.診断や鑑別診断に有用である。
胸膜生検。 胸膜生検は.上記のような様々な検査で確定診断が困難な場合に実施することが可能です。
CT.MRI検査。 胸膜中皮腫による胸水貯留の診断的価値がある。
3.一般的な疾患における胸水貯留の特徴
(1)心不全.肝硬変.ネフローゼ症候群などに合併している胸水が漏れている。
(2) 結核性胸膜炎の滲出液は.リンパ球を主とする白血球の増加.乳酸脱水素酵素の増加.リゾチームの増加などを伴う滲出液である。
(3）肺炎に伴う胸水は.液量が少なく.白血球が多く.好中球が主体で.塗抹や培養で病原細菌が検出されることがあります。
(4）がん性胸水は急速に成長し.ほとんどが血性で.胸水の性質は滲出液と漏出液の中間であることが多く.胸部波検査を繰り返すと腫瘍細胞が検出されることが多い。 Carcinoembryonic antigen (cea)がしばしば上昇する。
V. 検定
1.胸水の性状の検討
(1)ルーチン検査：悪性胸水は通常滲出液である。 滲出性胸水は.タンパク質含有量が3g/100ml以上.または比重が1.016以上であることが特徴である。長期にわたって胸水が漏出している患者の中には.胸腔内の液体の吸収速度がタンパク質の吸収速度より大きいために胸水中のタンパク質濃度も増加し.滲出物と容易に混同することがあるので.胸水と血清中のタンパク質と乳酸脱水素酵素（LDH）の値を確認することが滲出物と漏出を区別するために重要である 胸水は.以下の特徴のうち1つ以上を備えていれば.滲出液として99％正しい。
(i) 胸水蛋白／血清蛋白が0.5以上であること。
(ii) 胸水LDH/血清LDH＞0.6。
(iii) 胸水LDHが血清LDHの上限の2/3以上であること。
胸水滲出液の多くは白血球の存在により霧状である。 滲出性胸水の細胞診では.白血球数が（1～10）×109/L白血球数Lは漏出液.＞1×109/Lは膿状である。 好中球優位の胸水は炎症性疾患.リンパ球優位の胸水は進行性の結核リンパ腫やがんで見られやすい 赤血球数が1×1012/L以上の完全血胸水は外傷や肺梗塞.がんで見られる。
血糖値より低い胸水中のブドウ糖値は.結核.関節リウマチ.胸部膿瘍.がんなどで見られる。 胸水pHは通常動脈血pHと平行するが.関節リウマチ.結核.癌性胸水では通常7.20以下である。
(2) 細胞診：がん性胸水の場合.最初に送られる検体でがん細胞が検出される割合は約60％.3回連続して別の検体を採取すれば.陽性率は最大90％に達します。 分割して採取した検体には.前回の胸腔穿刺で除去された初期の退行細胞がより新鮮に含まれているため.診断率の向上に役立つ。 がんによる胸水貯留のメカニズムには.胸膜への直接浸潤のほか.リンパ管や気管支の閉塞.低タンパク血症などがある。 リンパ腫患者の胸水の細胞診は信頼性が低いことに注意する必要がある。
2.胸膜生検
胸膜生検の陽性率は約46％であるが.胸水細胞診と胸膜生検の併用により.陽性率は60％～90％になる。
VI. 治療
積極的な治療を行うかどうかは.悪性胸水がもたらす呼吸器症状の程度による。 呼吸器症状がない場合.あるいは末期の場合は.特に局所的な治療は必要ありません。 臨床状況が不明な場合は.単純胸腔穿刺が適切 胸腔内の胸水を一定量除去しても呼吸器症状が改善しない場合は.肺気腫や原発性・続発性の悪性肺腫瘍などの肺疾患が基礎疾患となっている可能性があります。 このような場合.局所的な治療も禁忌とされています。
胸水の原因となっている腫瘍に対して化学療法や放射線療法を行うことで.胸水がなくなり.呼吸器症状が改善されます。 リンパ管を閉塞しているリンパ腫.肺がん.乳がんなどから生じる胸水に対しては.閉塞の原因を取り除き.胸水動態を再確立・改善するために放射線治療が有効であると考えられます。 呼吸動態に影響を及ぼす生命を脅かす胸水に対しては.他の有効な治療法が見つかるまでの間.胸腔穿刺により症状をコントロールすることができます。
1.原因別治療法：主な原因に対する積極的な治療法。
2.胸水の除去：少量の胸水であれば.自然に吸収されるまで放置してもよい。 中等量の胸水で圧迫症状がある場合は.胸腔穿刺を行って週に2-3回胸水を除去する必要がある。 胸膜ショックや同側の拡張性肺水腫を防ぐため.液量は多すぎず.速すぎずが望ましい。
3.薬物注入：結核性胸膜炎には穿刺後にDexamethasone.敗血症性胸膜炎には抗生物質.癌性胸膜炎には抗癌剤.癌性胸膜液の過剰な増殖によって引き起こされる圧迫症状を軽減するために癒着を引き起こす化学刺激を生成し.徹底的に排水後にテトラサイクリンを注入することが可能です。
4.胸腔内挿管ドレナージ：がん性胸水の吸引を繰り返しても効果がない場合.細いカテーテルを挿入して閉鎖排液を行い.約72時間以内に完全排液できるように努力した後.上記の薬剤を注入することができる。
5.手術：慢性胸部膿瘍の内科的治療が完了しない場合.外科的治療を検討することができます。