出血性梗塞の概要
出血性梗塞（しゅっけつせいこうそく）は、肺や腸など血液循環が二重で組織構造がゆるい臓器によくみられ、ひどい打撲の場合、梗塞巣に多量の出血があるため、出血性梗塞、別名赤色梗塞と呼ばれます。 出血性梗塞の原因となる原疾患を突き止め、原因疾患の治療を行うことが望ましい。
原因疾患
1.重度の打撲
臓器に強い打撲がある場合、血管障害による梗塞が肺打撲などの出血性梗塞です。 重度の打撲は肺梗塞形成の重要な前提条件であり、肺打撲の場合、肺静脈と毛細血管の圧が上昇し、肺動脈分枝が閉塞した後、効果的な肺動脈と気管支動脈の側副循環の確立に影響を及ぼし、肺の出血性梗塞を引き起こすからである。
2.緩い組織
腸や肺の組織は緩く、梗塞初期の緩い組織腔は多くの漏出血液を収容することができる。 組織壊死が水分を吸収して膨張すると、漏出血液を梗塞巣から絞り出すことができなくなり、梗塞巣は出血性梗塞となる。 肺が炎症で固くなっている場合、梗塞巣は通常出血性である。
3.一般的な疾患と典型的な症状
(1)肺出血性梗塞は、肺の下葉、特に肋骨中隔の縁にできることが多く、多発性で、病変の大きさはさまざまで、円錐形（くさび形）で、肺の先端は肺戸の方向にあり、肺の底は肺膜に近く、肺膜の表面には線維様滲出液がある。
(2) 腸管出血性梗塞 腸間膜動脈塞栓症や静脈血栓症、あるいは腸重積、腸捻転、陥入ヘルニア、腫瘍圧迫による出血性梗塞で多くみられる。
(3) 高齢者の心大脳症候群 痙攣、出血性梗塞、伝導ブロック、僧帽弁逸脱など。
(4) 頭蓋内静脈洞閉塞性頭蓋内圧亢進症 充血、痙攣、出血性梗塞、局在徴候、悪心、嘔吐など。
鑑別診断
1.出血の既往
小児期からの出血、軽傷、外傷、小手術後の出血、遺伝性出血性疾患などを考慮する。 成人期以降の出血は後天性と考え、原疾患を見つける必要がある。 腹痛、関節痛、正常血小板を伴う皮膚・粘膜紫斑病はアレルギー性紫斑病と考えるべきである。 血小板減少性紫斑病は、皮膚・粘膜紫斑病、月経過多、血小板数減少（女性に多い）があれば考慮すべきである。
2.身体診察
出血の性質と部位に注意する。 アレルギー性紫斑病は両下肢と臀部に生じ、大きさが異なり、左右対称に分布し、発疹や蕁麻疹を伴うことがある。 血小板減少性紫斑病または血小板機能不全症は、しばしばピンポイントの出血斑で、全身に散在する。 壊血病は毛包周囲出血を呈する。 口唇、舌および頬に血管性母斑を伴う遺伝性睫毛乱生症。 肝臓や脾臓の腫大、リンパ節腫大、黄疸などが原疾患の臨床診断となることがある。
3.原発性脳出血と脳腫瘍性脳出血の鑑別
(1)原発性脳出血は、主に以下の臨床的特徴に基づいて診断される。 数分から数時間以内の急激な発症、四肢の機能障害や頭蓋内圧亢進の症状、頭痛、悪心、嘔吐を伴うこともある。 神経学的局在徴候がある。 高血圧の既往歴、特に正式な治療を受けていない人。 脳CT検査：発病時に高密度の陰影があり、その周囲を低密度の水腫帯が取り囲み、占拠効果があり、直径1.5cm以上の血腫を正確に表示することができる。 出血部位、血腫の大きさ、脳室への侵入の有無、脳浮腫の有無、脳ヘルニア形成の有無などを判断することができる。 一方、出血性脳梗塞は、まず脳梗塞の臨床症状があり、脳梗塞の上に出血性病変が発生する。 出血性脳梗塞は脳梗塞の合併症であり、現在では「出血性脳梗塞」に代わって「出血性病変」と呼ばれている。 出血性脳梗塞の病態は、主に梗塞部位の小動脈、毛細血管、静脈が虚血や低酸素により障害され、再灌流現象により血液中の赤血球が流出することによる。
(2)脳動脈瘤出血 脳動脈瘤出血の患者は、通常、頭痛、吐き気、嘔吐などの頭蓋内圧亢進症状を呈し、診察では視神経円板浮腫と神経学的な徴候の局在が認められ、これを基盤として病態が急激に悪化する。 脳のCTスキャンでは、脳腫瘍の嚢胞変性または壊死領域内に高密度が認められ、血液面が見える。 不均一な高密度陰影が認められることもある。 増強スキャンでは腫瘍組織の増強がみられる。
検査
1.血小板接着機能
一般にガラスビーズカラム法を用いて、接着前後の血小板数を数え、接着率を算出する。
2.血小板凝集機能
アドレナリン、ADP、コラーゲン、トロンビン、リストセチンなどの異なる凝集誘導剤を添加し、遊離反応による第一波の凝集と第二波の凝集の速度と強度を測定する。
3.プロトロンビン消費試験
すなわち血清トロンボプラスチン時間で、主に凝固第一段階産物の活性を測定します。 現在では活性化トロンボプラスチン時間があるため、この方法はあまり用いられていない。
4.脳脊髄液検査
腰椎穿刺は、CT検査ができず、脳梗塞と脳出血の鑑別が困難な場合にのみ行われ、通常、脳圧、髄液ルーチンは正常である。
5.血液、尿、便、生化学検査
主に脳血管障害の危険因子、例えば高血圧、糖尿病、高脂血症、心臓病、動脈硬化などに関係する。
治療の原則
出血性梗塞の原因となる原疾患を突き止め、その原因に応じた治療を行う。