[要旨】栄養サポートは神経難病患者の予後に重要な影響を与える。 経鼻胃管は.従来の経腸栄養剤の投与方法として臨床現場で広く使用されていますが.誤吸引.カテーテル変位.感染症などの合併症を伴うことが多くあります。 長期の非経口栄養剤は肝臓や腎臓の障害を起こしやすく.高価で効果的でなく.介護のコストも比較的高い。 経皮的内視鏡下胃瘻造設術（PEG）は.一般的な神経危機状態にある患者さんに理想的な経腸栄養補給を行い.予後を改善するために近年徐々に受け入れられ広く使用されている技術です。 PEGの手術技術の向上とその合併症が徐々に認識されるようになり.PEG技術はますます成熟し.現在では神経重症患者における経腸栄養の長期適用に比較的理想的な方法となっています。 [キーワード】 経皮内視鏡的胃瘻造設術.神経学的集中治療.経腸栄養学 脳卒中.脳外傷.頭蓋脳手術後の神経学的集中治療患者は.脳の皮質領域が意識・無意識の嚥下運動に重要な役割を果たすことから嚥下障害を呈することが多く.また脳幹や脳神経後群を障害すると嚥下機能障害を生じることがあります。 神経重篤患者の脳損傷のほとんどは不可逆的であるが.主な死因は脳灌流の不足.栄養代謝のアンバランス.炎症反応によってもたらされる二次的脳障害である。 したがって.神経難病の重症患者における嚥下障害による摂食障害に対処し.適切かつ効果的な栄養・代謝サポートを行うことは.患者の予後にとって特に重要である。 神経症の患者さんでは.体がストレス状態にあり.十分な栄養補給をすることで.このストレス状態による死亡率や障害率を下げることができます。 現在.臨床で使用されている栄養補給は.主に1）非経口栄養剤のみ.2）経腸栄養剤のみ.3）両者の併用.の3種類である。 非経口栄養剤はより伝統的で広く使用されており.体に必要な栄養を直接かつ効果的に補給することができる。 しかし.長期間の非経口栄養は臓器への負担を増やし.肝不全や腎不全などの臓器不全につながる可能性があります。 同時に.非経口栄養を長く続けることは.介護や医療にかかる費用を増加させることにもなります。 したがって.非経口栄養は長期的な栄養補給を必要とする患者さんには適していません。 経腸栄養は.消化管機能の回復促進.腸粘膜バリアの維持.代謝性合併症の軽減など.患者の栄養状態を改善することができるが.その方法には大きな違いがある。 欧州非経口腸栄養学会（ESPEN）の経腸栄養に関するガイドラインでは.重度の神経性嚥下障害を有する高齢患者（65歳以上）に対して.経腸栄養（EN）はエネルギーおよび栄養供給を確保し.栄養状態を維持または改善できると述べられている（グレードA）。 2011年版の「神経疾患における栄養サポートの適応に関するコンセンサス」では.脳卒中や脳外傷で嚥下障害のある患者に対して.発症初期に経腸栄養サポートを開始することが推奨されています。 従来の経腸栄養剤は経鼻胃管（NGT）による投与が主流であり.簡便で患者さんに受け入れられやすいという特徴があります。 しかし.長期間の使用は.吐き気.酸逆流.口腔・鼻粘膜の損傷.逆流性食道炎.幸福感の低下などの合併症を引き起こすこともあります。 近年.海外では経皮的内視鏡下胃瘻造設術（PEG）が.その有効性と簡便性から.特に重症脳卒中や脳外傷の重症患者に広く用いられ.良好な結果を得ている。 脳神経外科集中治療患者におけるPEGの現在の使用状況について概説する。 1.操作方法 GaudererとPonskyが初めてPEGを臨床に適用し.長年の改良の結果.PEGは神経集中治療患者においてより頻繁に使用されるようになった。 手術の要点は.（1）患者を仰臥位にし.PEGを行う前に500mlの空気を胃内に吹き込み.腹部平滑フィルムを撮影して校正する.（2）穿刺点は通常胃角切断部付近を選び.胃の大弯と小弯までの距離は等しく.この点が最適な穿刺点とするか.手の触診で感じた胃カメラの位置と合わせて腹壁の透視で見た光によって手術範囲の適正を決定すれば.大幅に改善される.などがある。 (3) 穿刺位置の決定後.メスで皮膚を0.5～25pxの小切開し.外筒付き14G針を腹壁に刺入する。 胃カメラで穿刺針を確認した後.ガイドワイヤーをアウターカフに挿入し.胃カメラ生検管からトロカールを挿入し.胃カメラと一緒に口からカチッと引き抜きます。 その後.PEGカテーテルを腹壁穿刺部位から引き抜きます。 24時間後にはチューブを通して食事ができる。（4）穿刺部位を特定したら.まず「安全な管路」を使って穿刺を行うことができる。 胃の前部に解剖学的構造がある患者もいるので.まず25Gの針と注射器で1～2mlの生理食塩水を穿刺部位に注入することが推奨される。 これにより.パンクの安全性と信頼性が高まります。 PEGは長期的な経腸栄養のために用いられる栄養法ですが.一定期間経過するとPEGチューブが閉塞.破裂.移動することがあり.カテーテルの交換が必要です。 交換手術の際には.腹膜炎や腸管穿孔などの合併症の可能性があります。 ガイドラインだけでなく国際的な統一見解がないため.PEGチューブ交換の安全性は.リスクの高い操作の早期把握.適切な交換方法の選択.チューブの正しい位置の確認など.多くのステップを改善することで臨床的に向上しています。 PEGチューブの定期的な交換は.カテーテルの閉塞や変位がある場合.またはメーカーが推奨するオプション処置がある場合を除き.現在推奨されていない。 意識障害や神経筋疾患のある患者さんでは.チューブ留置時から10～14日以内の交換は合併症のリスクを高めることが研究により明らかになっています。 カットアンドプッシュ」バルーンPEGチューブへの定期的なPEGチューブ交換も.チューブ交換に伴うリスクを低減するために使用されていますが.大規模なサンプルでは確認されていません。 神経系患者のストレス状態は.主に.1.高エネルギー代謝と異化.2.高血糖状態.3.急性期反応状態.4.免疫抑制状態によって特徴付けられる。 高エネルギー.高異化状態は.主に視床下部-下垂体軸と交感神経-副腎軸の崩壊によるものである。 ストレス状態では.視床下部-下垂体軸だけでなく交感神経-副腎軸も影響を受けるため.カテコールアミンやグルカゴンなどのホルモン分泌が増加し.エネルギー代謝の促進.血糖値の上昇.タンパク質消費の増加が見られます。 したがって.できるだけ早期に経腸栄養補給を行ってカロリーやタンパク質を補給し.患者の予後に対する負担バランスのリスクを軽減する必要があり.過度の血糖は患者の状態を悪化させるため血糖のコントロールに注意を払う必要があります。 高血糖は脳虚血のエピソードを悪化させ.頭蓋・大脳損傷を悪化させる可能性がある。 第二に.ストレスは身体の炎症反応を活性化し.急性期反応タンパク質（フィブリノーゲン.hsCRPなど）やサイトカイン（TNF.心室および血漿中のIL-1.IL-6.IL-8など）を著しく増加させます。 神経内分泌系の変化とサイトカインの増加が相まって.心血管系の過緊張.ナトリウムや水分の貯留などの代謝反応が引き起こされる。 重度の脳損傷における細胞性免疫反応の低下は.栄養不足.抗調整ホルモンの増加.サイトカイン（IL-2）レベルの低下.ヘルパーTリンパ球の不足などの要因に関連していると思われます。 炎症因子の活性化と免疫系の抑制により.組織障害を引き起こし.さらには多臓器不全（MODS）を発症させる。 したがって.栄養サポートを適時かつ合理的に適用することで.ストレスの多い状況下で身体に生じるダメージを最大限に軽減することができるのです。 神経学的に重症な患者において.経腸栄養補給のためにPEGを長期間（6週間以上）使用する必要性を最初にどのように判断するかは.研究の対象となっている。 Amyらは.GCSスコア<=8< span="">の外傷性脳損傷患者375人を分析し.そのうち269人にRLAスコアを.219人に嚥下障害を.106人にRLAスコアを認めない110人であった。 の患者さんがチューブ付きで退院し.159名の患者さんがチューブなしで退院しました。 この研究では.患者の年齢.初期のRLAスコア.チューブ装着状況.音声喪失のすべてが.PEG挿管を行うかどうかの初期判断に統計的に有意な役割を果たすことが示され.その正確な影響についてはさらなる調査と分析が必要であることがわかりました。 従来の経鼻胃管は.簡便で侵襲性は低いものの.誤嚥性肺炎.チューブ内腔の閉塞.チューブ変位.患者の不快感などの症状を伴う。PEGは比較的簡便で安全な手術であり.保持時間が長く.合併症も少ないため.口から食べられない神経危機患者や消化器機能が良好な患者は退院後もPEG治療を継続でき.QOLを向上させることができる。 PEGは侵襲的な手技ですが.挿管成功率が高く.誤嚥性肺炎になりにくいという特徴があります。 20名のPEG患者を対象としたレトロスペクティブな解析では.肺感染症の発生率が65.0%から15%に減少し.患者の栄養状態.肥満度.栄養パラメータが有意に改善・増強されました。 PEGの長期使用はNGTに比べ.患者の快適性の向上.副鼻腔炎.耳下腺炎.鼻軟骨および食道侵食の減少.カテーテル変位.閉塞の可能性の減少.吸引性肺炎および逆流性食道炎の発生率の減少など多くの利点を有する。 意識障害や嚥下困難のある患者さんでは.PEGの方が有利です。 したがって.嚥下困難な神経症患者には.経鼻胃管よりもPEGによる経腸栄養が適している。 適応症.禁忌症.よくある合併症 適応症は.（1）皮質障害による嚥下機能障害.（2）口腔や食道の腫瘍による嚥下機能障害.（3）嚥下機能は正常だが通常の食事では体の要求を満たせない.例えば火傷.（4）その他.例えば慢性疾患.胃捻転など。PEGの禁忌は胃カメラが通過できない.数週間以上生存できない.飲み込めないなどです。 の生存期間は数週間以下であり.また.大量の腹水.高度肥満.胃の亜全摘術後.肝腫大.心肺機能不全等である。 合併症としては.誤嚥性肺炎.切開部感染.漏出.穿孔.カテーテル変位などがあり.常に大きな懸念事項となっています。 誤嚥性肺炎は.主にPEGチューブ留置後の胃食道逆流によって引き起こされ.その正確なメカニズムはまだ解明されていません。 西脇真司らは.半固形栄養剤を用いた15例の比較検討を行い.半固形栄養剤による栄養補給はPEGチューブ後の胃食道逆流発生率を低下させ.胃排出を促進することを見出し.長期PEGを必要とする患者に対して固形栄養剤を液体栄養剤に置き換えることを明らかにした。 吸着性肺炎の発症を抑制するPEG。 Hyunらは.右小脳梗塞を有する65歳男性患者に誤嚥性肺炎を再発させたと報告している。 PEGチューブ留置後6カ月で交換したが，留置後のCTおよび大腸顕微鏡検査でチューブが直腸を貫通して胃横行結腸瘻を形成しており，発熱と腹部圧迫感の症状がみられた． Kenanらは.PEG留置後に縦隔気腫を呈し.食道瘻に起因すると考えられた2例を報告した。 さらに.肺.気管.頸部.腹腔.後腹膜腔から縦隔に空気が入ることもある。 Amerらは187名の脳卒中患者を評価し.そのうち33名にPEGによる挿管を行い.その平均年齢は65〜73歳であった。NIHSSスコアが12以上であり.吸引性肺炎を有する患者がPEGチューブによって最良の結果を得ている。 脳卒中患者においては.誤嚥性肺炎を併発した場合のNIHSSスコアがPEG使用の最適な適応となる。 PEGは近年.経腸栄養のルートとして確立されつつあり.嚥下障害を伴う遷延性昏睡状態の神経症患者には.従来のNGTルートよりも適している。 PEGルートの重要性は.2011年版の「神経疾患における栄養サポートの適応に関するコンセンサス」でも明記されています。 PEGは侵襲的な手技であるため.合併症もありますが.技術の発展と手技の熟練度の向上に伴い.その数は減少しています。 PEGは神経系重症患者の予後改善にますます重要な役割を果たすとともに.禁忌のない長期経腸栄養補給を必要とする患者にとって最良の選択肢であり.今後.より厳密な前向き研究と臨床経験が必要である。