帯状疱疹（HZ）は.一般に「帯状疱疹」と呼ばれる病気です。 帯状疱疹は.ヘルペスウイルスが神経に侵入し.神経が支配された部分に痛みを生じ.皮膚に疱疹状の発疹ができることを特徴とする疼痛性疾患である。 主に胸部.次いで顎.顔面に発生し.腰部や脚部にも影響することがあります。 急性帯状疱疹は.臨床的に治癒した後も1ヶ月以上痛みが続く場合を帯状疱疹後神経痛（Post Herpetic Neuralgia: PHN）と定義し.中高年を悩ませる持続的な痛みの一つである。 患者さんは長引く痛みに苦しみ.うつ病や生活の質の低下だけでなく.仕事や人付き合いの能力も低下.あるいは喪失しています。 また.急性帯状疱疹とは異なり.帯状疱疹後神経痛の患者さんは.精神的な異常が重なっていることが多いのですが.その点でも.帯状疱疹後神経痛の患者さんは.精神的な異常はありません。 長引く激しい痛みの結果.患者は心理的負担を強いられ.抑うつ状態に陥り.人生に自信を失い.そのほとんどが自殺に至ってしまうのです。
I. 発生メカニズム
帯状疱疹後神経痛の病態は完全には解明されていない。 初期には太い神経線維の変性.後期には細い神経線維の変性があり.局所神経線維の総数が減少し.太い神経線維の減少が最も顕著であることが分かっています。 てんかん様放電では.神経細胞の興奮が高まります。 また.治療のタイミングが悪かったり.患者の抵抗力や免疫力が極端に低かったり.患者の特異体質.傷ついた神経細胞の変性.慢性的な刺激にさらされることなどが関係している場合もあります。
臨床症状および診断のポイント
(a) 臨床症状
急性帯状疱疹の臨床的治癒後1カ月を経過した時点で.患部に持続的又は反復的な激しい痛みがあり.患部内に著しい色素沈着の変化が認められること。
2.患部に明らかな感覚・触覚異常がある。 ほとんどの患者は.軽く触れただけで耐えられないような激しい痛みを感じる痛覚過敏を特徴とし.一部の患者は.触っただけで明らかな痛覚過敏を特徴とする。
3.痛みの性質 自然発生的な斬撃のような痛み.稲妻のような痛み.持続的な焼けるような痛みが主で.ほとんどの患者は我慢できないほどの激しい痛みを経験する。 典型的な神経痛を伴わない患者はほとんどいない。
4.強い痛みへの恐怖から.患者さんの心理的負担が大きく.うつ状態や.人生への自信喪失.自殺傾向まで見られるようになりました。
(ii) 診断ポイント
1.急性帯状疱疹の臨床的治癒後1ヶ月以上持続する痛み.または急性帯状疱疹の既往歴がある。
2.神経支配領域に応じた明らかな感覚.侵害受容.触覚の異常があり.局所的な色素沈着が見られることがあります。
3.痛みの性質は.自発的な切り裂きや稲妻のような痛みのエピソード.または持続的な焼けるような痛み.またはきつい束のような痛みです。
4.患部にかゆみ.つっぱり感.無感覚.ひきつりなどの不快感など.神経損傷の明らかな後遺症がある場合。
5.患者さんの心理的負担が大きく.抑うつ状態.あるいは人生に自信を失い.自殺傾向になっていること。
(iii）タイポロジー
臨床的なサブタイプの診断は.患者の痛みの性質や臨床症状に応じて行うことができます。
臨床症状は.痛みに対する過敏性が特徴で.軽く触れただけで我慢できないほどの激しい痛みを生じます。
臨床症状は.圧痛を伴う痛覚過敏と侵害受容性過敏が特徴である。
3.中枢性統合失調症型 臨床症状は.中枢性二次感作の異常変化を主徴とし.上記2つの型の一部または主徴を併せ持つ場合があります。
III.臨床的治療
まず.帯状疱疹後神経痛の臨床治療と治療成績は非常に複雑かつ多様であり.これまでのところ.痛みを満足に取り除くことのできる単一の方法はまだ存在しないことを強調する必要があります。 臨床現場において患者の激しい痛みを効果的に取り除き.生活の質を向上させるには.妥当かつ包括的な治療方法しかありません。
(i) 薬物治療
1.ニューロンチンは.帯状疱疹後神経痛の治療薬として比較的新しい有効な薬剤です。 牛痘ワクチンを接種したウサギの皮膚組織を精製・精製したもので.神経系や免疫系の細胞機能の修復を促進する作用があるだけでなく.鎮痛効果もあります。 経口及び静脈内投与が可能である。 点滴：3.75U.2回/日.14d；経口：8U.2回/日.疼痛が消失したら中止する。
2.ビタミンB群 一般的に使用されているのはビタミンB1.B12で.長期間の塗布が可能です。
3.抗うつ剤 帯状疱疹後神経痛の患者さんには.イライラ.不安.抑うつなどの症状があることが多く.抗うつ剤を塗布することで痛みを軽減できることが多いようです。 三環系抗うつ薬がより一般的に使用され.例えばアミトリプチリン10-20mg.2-3回/日または50-75mg/夜1回.最高用量は150mg/日です。効果が不十分な場合は.フェノチアジンまたはフルフェナジン（1mg.2-3回/日）を併用することが可能です。 これらの薬剤の長期使用は.肝臓.腎臓.血液系への障害に注意する必要があり.時に発作を誘発することがあるので.注意が必要である。
4.フェノチアジン系薬剤は穏やかな鎮痛作用を有し.その鎮痛作用は網様体形成の活性化を抑える作用.鎮静作用.抗ヒスタミン作用.筋緊張を抑える作用に関連していると考えられる。 例えば.クロルプロマジン100～150mg/d（注：少量で適用した場合.クロルプロマジンは痛みを増強し.抑うつ症状をもたらすだけで.中等量では鎮痛効果がある）などが挙げられる。 クロルプロチキセンを短期間に大量に塗布すると.200mg/dを5dで長期間痛みを解除させることができることが報告されています。
5.鎮痛剤 一般的に使用される中枢性鎮痛剤.例えばTramadolまたはChimantin 0.05-0.2.1回/12h.最大量は1日0.4を超えてはならない。非ステロイド性抗炎症薬.例えばアスピリン50mg.2回/d.モービック7.5mg.1回/d.ドリックも試してみてください。
6.グルココルチコイド 痛みのある部分にヒドロコルチゾンを外用することは.一部の患者には有効である。 デキサメタゾンの硬膜外間投与は.一部の若年患者に有効である。
7.その他 フェニトインナトリウム0.1.3回/日.最大量0.6/日を超えない；カルバマゼピン0.2g.3回/日；又は抗うつ剤との併用。 中枢性筋弛緩剤クロラムブシル45-100mg/d.抗精神病薬ペルメトリン1-8mg/d.さらに0.1-0.2%プロカインサリン500ml点滴も有効である。
(ii) 神経破壊的治療法
保存的治療が無効な難治性の帯状疱疹後神経痛の患者さんに。 痛みの部位に応じて.痛みを感じる求心性神経を選択的に破壊することで.長期的な痛みの緩和を実現することができます。 一般的に使用される神経攪乱剤としては.無水エタノール.5％～8％フェノールグリセロール.治療としては.末梢神経攪乱療法.交感神経攪乱療法.交感神経攪乱療法などがあります。
1.胸部・腹部の帯状疱疹後神経痛には.末梢神経切断術が適応となります。 肋間神経や胸椎傍脊椎神経根の切断が主な処置となります。
末梢神経切断術は.健康状態が悪く.脊髄神経根後方切断術に耐えられない患者さんに幅広く使用することができます。 ただし.ブロック部位またはその近傍に感染症を有する患者や.局所麻酔薬に対するアレルギーを有する患者には禁忌とされています。 気胸.局所血腫.全脊髄麻酔.局所麻酔薬の毒性.血圧低下等を起こすことがあるので.注意が必要である。
2.脊髄神経根後方切断術 通常の治療に反応せず.健康状態が良好で.くも膜下腔ブロックに耐えられる難治性帯状疱疹後神経痛の患者を対象とする。 穿刺間隔は.帯状疱疹を合併した痛みの部位によって決定されます。 無水エタノールブロックは健常側.フェノールグリセロールブロックは患側に患者を配置する。
頸椎と腰椎の膨らみがあるため.治療中に前根を損傷して片方の上肢または下肢の麻痺を引き起こす危険性があるため.治療前に患者さんとそのご家族にメリットを説明し.手術に対する同意書にサインしていただく必要があります。 また.次の患者には禁忌とするか慎重に使用すること： ①全身状態が悪く.クモ膜下腔ブロックに耐えられない患者。 (薬物療法等により疼痛を緩和することができる患者。 (iii) 特に広範囲の疼痛を有する患者。
3.外反母趾郭清は.難治性の顔面帯状疱疹後神経痛の患者さんに適応されます。 X線監視下で穿刺針を卵円孔にゆっくりと刺し.穿刺針から脳脊髄液の流出があれば造影剤を注入して三叉神経孔を可視化したり.X線フィルムを撮影して穿刺針の先端が卵円孔に正確に位置していれば穿刺成功の確認とする。
使用するフェノールグリセリンの総量は.破壊する神経によって異なり.正確な量は通常.ブロックの効果によって決定される。 三叉神経プールへのフェノールグリセロールの最大注入量はまだ標準化されていない。 Ariasは，三叉神経眼側枝の破壊には0.1ml，眼側枝と上顎枝の両方の破壊には0.25ml，上顎枝と下顎枝両方の破壊には0.3ml，3枝同時破壊には0.4mlのブロックであると信じている．
半球状神経節破壊の治療効果として.閉塞部位の感覚減退や異常.めまい.咀嚼困難.第3.4.6.7脳神経の損傷などがあります。
4.6.7 脳神経の損傷と同側失明がある場合.ブロックの前.中.後に以下の点に注意すること： ①術前に.患者およびその家族に手術中および手術後に起こりうることを説明し.手術に対する同意書にサインをすること。 穿刺の成功判定後.穿刺針の位置を固定しておかないと.結果不良や重大な悪影響を及ぼすおそれがあります。 他の治療法で疼痛が緩和される患者.精神障害者.協力できない患者には禁忌とし.慎重に使用すること。 (ⅳ)治療終了後.退院するまでの間.外部に出ないよう一定期間観察すること。
(iv) 交感神経の乱れ
交感神経障害性の著しい疼痛を伴う帯状疱疹後神経痛に。
IV.心理療法
精神療法には.広い意味で.患者の環境や生活環境の改善.周囲の人々の言葉の役割.精神科医が行う特別な取り決めや専門的な精神療法の技法などが含まれます。 狭義には.専門家が実施する心理的な治療技術や手段を指す。 帯状疱疹後神経痛の患者さんは.不安.ストレス.抑うつ.異常な性格特性.さらには自殺傾向など.さまざまな程度の精神障害を抱えており.有効な精神療法によってのみ.臨床目標を達成することができるのです。 一般的に使用される精神療法の手段としては
(i)暗示療法
これには.支持的暗示療法と説明的暗示療法が含まれます。
(ii) 行動療法
矯正療法とも呼ばれ.患者の異常な行動や生理的機能を除去または修正するために.臨床医が考案した特別な治療方法です。 よく使われるのは.系統的脱感作法.嫌悪療法.行動可塑性.自己調整法です。
(iii) バイオフィードバック
患者さんは機器の助けを借りて.体内で起こっている機能的な変化を知り.臓器やシステムの機能状態を改善し.ストレスに対する不適切な反応を修正し.心身の健康に役立つ調節方法を実行することができます。
V. その他の処理方法
(i) 理学療法
例えば.レーザーや超短波の疼痛治療器を用いて.疼痛部位とそれに対応する疾患神経幹や神経節に照射することができる。 思いがけない結果が得られることもあります。
(ii) 電気生理学的治療
また.帯状疱疹後神経痛の治療には.経皮的電気刺激（TENS）.経脊髄的電気刺激（DCS）.経視床下部電気刺激（DBS）鎮痛など.一般に用いられている電気生理学的方法がいくつか用いられています。 近年.中国でも比較的早く.特に「HANS」（DD波.刺激強度5～20mA.30分/回.2回/日.治療コースとして10d）を代表的な治療器として適用を開始しました。 帯状疱疹後神経痛は特殊な痛みであるため.電気生理学的治療の過程でいかに秩序と永続性を持たせるか.また体内の鎮痛調節機構をいかに発揮させて臨床治療効果を上げるか.さらなる研究が必要である。
(iii) 局所処理
明らかな皮膚局所の炎症.すなわち炎症や圧痛のある帯状疱疹後神経痛の患者には.リドカイン.アスピリン.カプサイシン.NSAIDsの乳剤やクリームの外用で.ある程度の治療効果が期待できます。
(iv) 併用療法
中国で一般的に行われている統合的な治療手段には.漢方薬.鍼灸.理学療法などの治療手段があり.患者の痛みを和らげるために有効な場合があります。
(v) 患部における後遺症の管理
帯状疱疹後神経痛の患者さんでは.神経支配領域に異常感覚.アンキローシス.かゆみ.つっぱり感.しびれ.不規則な痙攣などの不快な感覚など.痛み以外の症状が現れますが.中には痛みよりも我慢できない症状を訴える患者さんもいます。 末梢神経の障害に加え.中枢の統合機構の異常の関与も大きいため.臨床管理は困難である。 交感神経ブロックによって症状が緩和されることもありますが.中には一生続くものもあり.今後も重要かつ難しい課題として残されています。