骨悪性腫瘍の包括的治療にネオアジュバント化学療法が導入される以前は.骨悪性腫瘍に対する化学療法の正確な効果は科学的に評価されておらず.そのほとんどは臨床の結果によって確認されていた。 術後併用化学療法において.どの薬剤がより効果的であるかは.確実なものではありませんでした。 化学療法のレジメンは.過去の推定値に基づいてのみ設計することができます。 ネオアジュバント化学療法の導入は.腫瘍に対する薬剤感受性の科学的評価の基礎を提供するものである。 これは.臨床検査.画像検査.臨床検査.および術後の腫瘍細胞壊死の組織学的な等級付けによって具体的に評価することができます。 北京大学人民病院骨腫瘍科 唐俊 臨床評価は.化学療法により患者さんの自覚症状が軽減されたかどうか.特に痛みの軽減や全身状態の改善などを基準に行います。 臨床検査は.腫瘍量が減少したか.正常組織との境界がはっきりしているか.腫瘍周囲の浮腫反応域が減少したか.隣接関節の運動性が改善したかどうかなどを基準に行われます。 また.ユーイング肉腫で血沈上昇や発熱の既往がある場合も.治療効果を観察する臨床指標として含める必要があります。 画像診断では.化学療法前後のX線写真を比較して.腫瘍の石灰化や骨化が進んでいるか.軟部組織の腫瘤の影がはっきりしているか.腫瘤の大きさが小さくなって正常骨との境界がはっきりしているかなどを確認します（図4-1）。 腫瘍の新生血管の減少や消失の有無を示す強化CTや血管造影は.治療効果の客観的な指標となります。 MRIでは.腫瘍の軟部組織の縮小の有無.周囲組織との境界.壊死がわかります（図4-2）。 骨肉腫の臨床検査では.アルカリフォスファターゼや乳酸脱水素酵素が減少するかどうかも.治療効果を観察する指標のひとつになります。 化学療法前後のアイソトープ骨スキャンの結果を比較すると.放射性核種濃度の程度と範囲も化学療法の効果を示す重要な指標であることがわかった。 このうち.現在最も有効とされているのが.同位体のタリウム201（Ti）である。 患者は30歳女性.右骨盤の骨肉腫で.化学療法前に右腸骨の溶骨性・造骨性破壊と大きな軟部組織塊を認め.図C Dは.術前化学療法を2クール行った結果.化学療法効果が明らかになり.X線プレーンでは腫瘍の骨化の増大.CT軟組織窓では腫瘍の軟組織塊は著しく減少し.その中に境界のはっきりした骨化増大が認められました。 図E 化学療法前の病理切片.（100×）骨芽細胞優位型の骨肉腫.図F（100×）化学療法後の骨肉腫の変化.残存腫瘍細胞の明らかな異方性.深く染色された奇妙な細胞の散在と壊死した骨の不規則な海綿状像が確認される。 患者男性.20歳.右骨盤の悪性神経鞘腫瘍。 図Bは.MAIDレジメンの化学療法2コース後.腫瘍はやや縮小し.液状化した嚢胞変性とT2画像上の高信号の部分があることを示し.化学療法4コース後.腫瘍は著しく縮小し.大部分が液状化したことを示しています。 術前化学療法の効果を評価する上で最も重要で.感度が高く.客観的な基準は.化学療法剤に対する腫瘍の組織学的反応である。 術後の化学療法レジメンを開発するためには.適切な評価が不可欠である。 この評価には.病理医の積極的な関与と多大な労力を必要とします。 切除した腫瘍の標本写真を撮影し.スローンケタリングがんセンターが開発した格子図形法に従って撮影し.ネオアジュバント化学療法の効果を顕微鏡で評価するための個々の組織切片を決定しなければならないのだ。 グリッドとセクションの数は.腫瘍の大きさ.Huvosらによって開発された化学療法に対する腫瘍の組織学的グレーディングに従った評価基準によって決まる。 Grade I：腫瘍細胞の壊死がほとんど見られない.Grade II：化学療法の効果が穏やかで.腫瘍細胞の数が減少し.壊死が60％以上.生存腫瘍細胞が残っている部分がある.Grade III：化学療法の効果があり.腫瘍細胞の壊死が90％以上.生存腫瘍細胞がほとんど残っていない.Grade IV：腫瘍細胞が完全に壊死して生存腫瘍細胞が全く見られない.である。 スローン・ケタリングがんセンターのネオアジュバント化学療法のデータによると.化学療法の奏効率は.グレードIVが20％.グレードIIIが21％.グレードIIが29％.グレードIが20％であった。 この評価に基づいて.グレードIIIまたはIVの奏効に対しては術前化学療法レジメンを術後も継続し.グレードIおよびIIに対しては.化学療法の間隔を短縮し.より強力な薬剤を使用するなど.術後化学療法レジメンを変更する必要があります。 骨肉腫の好発部位である大腿骨遠位部.脛骨近位部.上腕骨近位部のいずれに病変があっても.化学療法の効果に大きな差はないことが示されています。