乳がんは女性に多い悪性腫瘍で.女性の健康を脅かす致命的な病気です。 乳房温存療法が望ましいのですが.多くの乳がん患者さんにとって根治的な乳房切除術が最も適切な外科的治療法であることに変わりはありません。 乳房がないことで.身体的な変形や欠陥.ネガティブな感情.メッセンジャーの身体的・精神的な荒廃を招くことがあります。 検診の普及やセルフケアへの意識の高まりにより.乳がんはより早い段階で発見できるようになりました。 そのため.近年の乳がん治療では.患者さんの生存率の向上だけでなく.切除後の乳房再建とその成績が重要視されています。 乳房再建の根拠と時期.一般的な再建方法とその長所・短所.再建に影響する因子について概説する。
1.再建の理由
切除を受けた女性は.身体的・精神的なショックを受けることが多い。 根治手術後の患者の生理的打撃には.全身打撃.授乳機能の一部または全部の喪失.胸部皮膚の感覚喪失.運動制限.外見への影響.着衣の問題などがある。 心理的な打撃は.第一にがんに対する心配.第二に乳房がないことに伴う身体の醜さ.女性らしさの喪失感.女らしさなどの精神的な荒廃である。 患者によっては.後者の方が前者よりも悲惨であり.根治手術を受けた女性やこれから受ける女性に乳房再建の可能性を探るよう促している [1]。 術後の乳房再建は.体の形を整え.活力を向上させ.女性らしさやセクシーさを取り戻し.患者さんにQOL（生活の質）を感じてもらうことができます。 術前のスコアは同年齢の一般集団920人と比べて低かったが.術後12カ月目にはすべてのスコアが改善し.一般集団と同等になった。 乳房再建は.予後や術後の乳がんサーベイランスを損なうことなく.乳房の形を変え.QOLを確保することができます[2, 3]。
症例は.人工物による再建.自家組織による再建.即時再建.遅延再建などである。 10年間の経過観察後.乳がんの局所再発率は再建群と非再建群で同等であり.乳房切除後の再建と乳がんの局所再発率には有意な相関がないことが明らかになりました。 乳房温存治療の選択は.むしろ身体的な美しさの問題であることが研究で示されています[4, 5]。 切除によって身体の美観が損なわれることを恐れながらも.乳がんの治療法として切除を行わざるを得ない患者さんにとって.術後乳房再建は良い選択肢であることは間違いないでしょう。 このように.術後の再建は医学的な判断と感情的な判断の両方が必要なのです。
2.再建のタイミング
再建はすぐにでも可能ですし.延期することも可能です。 すぐに再建することで.再手術の結果を改善し.切除後のネガティブな感情を和らげることができます。 再建を先延ばしにすることで.患者さんが決断するまでの時間を確保することができます。 Al-Ghazalら[6]は.根治的な乳房再建後の患者121人のレビューにおいて.即時再建は不安と抑うつを有意に減少させ.身体イメージ.自信.セックスアピール.満足度の面で大きな利点があることを示した。 すぐに再建することで.ネガティブな感情を軽減し.精神的な健康を増進できる可能性が高くなります。 さらに.人工物による再建も自家再建も.事故の発生率やがんの再発の監視に影響を与えないという明確な証拠があります[3, 7]。 外科的観点からは.即時再建は乳房下皮溝などの重要な解剖学的構造を温存し.乳房の皮膚の伸展性が高く.より良い再手術の結果を得ることができます。 そのため.すぐに再建することが望ましいのです。 また.乳房切除と同時に組織拡張器を入れて乳房の皮袋を温存し.放射線治療が必要かどうかの病理結果を待って再建する遅延即再建もあります。 放射線治療が不要な場合はすぐに再建を行いますが.逆に放射線治療が終了してから再建を行う場合は.乳房の皮膚ポケットを温存することでより良い再建が可能となります。
3.再構成方法
3.1 補綴物再建 現在の補綴物再建法には.標準または調整可能な補綴物による即時再建.エキスパンダー・パー マント補綴物による二段階再建.補綴物と自家組織の複合再建がある。
3.1.1 一回で完了するインプラントによる即時再建は.皮膚や筋肉の質が良く.小さくて垂れていないバストを持つ患者さんにのみ適しています。
が良い。 デメリットは.再修正の結果が平均的で.多くの患者さんが何らかの調整を必要とすることです。 この復元方法はあまり使われていない。
3.1.2 拡張器-永久プロテーゼの2段階の再建切除の際に.拡張器を筋肉の下（通常は大胸筋と前鋸筋の下）に設置します。 エキスパンダーが目標量まで充填され.組織が十分に拡大したら（通常3～6ヵ月後または補助治療終了後）.永久プロテーゼを設置するためにエキスパンダーを2段階に分けて除去することができます。 2段式エキスパンダーと永久プロテーゼによる再建は.補綴再建の最も一般的な方法となっています[8]。
3.1.3 プロテーゼ・自家組織再建併用乳房切除術は.広範囲の皮膚.複雑な瘢痕.放射線療法で傷ついた皮膚や筋肉を切除し.拡張不可能な袋を形成する [9]。 上記の症例では.自家組織（通常は広背筋フラップ）を併用した再建を行うための十分な皮膚・筋の袋がないため.拡張術を行います。 人工関節の再建に自家組織を追加使用すると.手術時間が延長し.手技が複雑になり.背側ドナー部での合併症のリスクが高くなります。 そのため.人工組織と自家組織の複合再建は.通常.高度に適した患者さんにのみ適応されます。
3.2 永久歯の選択 永久歯は.その形状.シェルの質感.充填材料によって分類される。 豊胸手術には.生理食塩水とシリコンインプラントという2つの基本的な種類があります。 形状はティアドロップ型やラウンド型が一般的です。 すべてのインプラントのシェルはシリコンでできており.表面が滑らかなインプラントと表面が特殊なインプラントに分けられる。 特殊表面処理プロテーゼは.プロテーゼ技術を飛躍的に向上させ.骨膜拘縮の発生率を低減させるものです。 生理食塩水インプラントに比べ.シリコンインプラントで再建されたバストは柔らかく.より自然な感触で.形をよく保つことができます。 シリコンインプラントの安全性については.過去20年にわたり誤解と論争がありました。 米国食品医薬品局は.何年にもわたる厳格な多施設臨床試験と複数のデータのレトロスペクティブな分析を経て.シリコンインプラントが乳房再建.先天性乳房変形の矯正.美容目的の豊胸術に一般的に使用するには安全かつ有効であると結論付けたのは.2006年11月になってからであった［10］。 現在では.シリコーンゲルや乳房インプラントは発がん性がなく.免疫・神経障害などの全身疾患を引き起こさないことが明らかになっています[11-13]。 最も考えられるリスクは.シリコンの局所組織への漏出である[14]。 このリスクは確立されていませんが.シリコンプロテーゼの安全性を疑う患者さんは生理食塩水を選択する傾向にあります。
3.3 自家組織による乳房再建 自家組織による乳房再建は.患者さんの体の他の部分の組織を用いて.クィアブレストを再建し.自然な形の乳房の突起を作るというものです。
3.3.1 TRAMフラップ法 transverserectus flap(横切開)
腹筋フラップ（TRAM）は.皮膚.皮下組織.片方または両方の腹直筋と前鞘からなり.tipped TRAM flapとfree TRAM flap（下腹壁動脈穿通自由フラップとも呼ばれる）に分けられる。 腹直筋は深上腹部動脈と深下腹部動脈の二重の血液供給を受けており.ティップフラップの血液供給は深上腹部血管から.フリーフラップは深下腹部動脈を吻合血管として使用します。
フリーフラップは吻合血管として使用されます。 結んだ筋フラップ組織は.胸部と腹部の間の皮下トンネルを通り.乳房四分円に移動する。 Free Flapでは.腹直筋内の深部腹腔内動静脈を正確に分離し.血管を遠位まで剥離し.内乳管や胸椎背側血管と吻合する必要があります。 安全かつ正確なテーラーリングにより.トランスファーフラップを再構築します。 欠損した腹直筋は.必要に応じて人工パッチで腹直筋前鞘に縫合する。 皮膚を縫合した後.腹部には低い水平方向の傷跡のみが残り.臍は対応する皮膚にリセットされる[15, 16]。
3.3.2 腹部組織の使用における制限 腹部フラップを用いて再建される患者の下腹部には.十分な皮膚と皮下組織が必要である。 体の細い患者さんでは.腹部フラップはあまり良い選択肢ではありません。 腹部フラップの使用禁忌は.腹部形成術.脂肪吸引.開腹胆嚢摘出術などの腹部手術歴があり.フラップの皮膚や組織量が減少したり.腹部群への血液供給が損なわれるような手術歴があることです。 その他の相対的禁忌は.肥満.喫煙.血栓症やその他の重篤な全身疾患の既往があることです。
3.3.3 その他の自己組織フラップ その他の自己組織提供部位には.背中.臀部.大腿部がある。 大腿フラップ.上臀部動脈フラップ.下臀部動脈フラップには.マイクロサージェリーの技術と機器が必要です。 広背筋フラップはマイクロサージェリーが不要ですが.広背筋フラップによる再建組織の量は通常不十分で.プロテーゼとの併用による再建が必要です。
4.メリット・デメリット
すべての再建方法は.切除のみと比較して.事故のリスクが高まります。 患者さんと医師は.それぞれのアプローチのメリットとデメリットを比較検討し.最も適切な判断を下す必要があります。
4.1 人工関節による再建の利点は.手術時間が短いこと（1～2時間）.ドナーの瘢痕がないこと.合併症がないことです。 明らかな欠点は.乳房堤防の再建に時間がかかることと.ダイレーターの拡張を完了するために何度も外来を訪れ.プロテーゼの移植を完了するために再手術が必要であることです。 早期合併症には感染症.血腫.プロテーゼの露出などがあり［17］.後期合併症には被膜拘縮.プロテーゼの漏れや破裂.感染症.その他プロテーゼの除去や交換につながるような合併症がある［18］。 放射線治療の既往がある患者や.術後に放射線治療を受けた患者では.合併症の発生率が有意に高くなる[17-19]。 そのような患者さんには.自家組織による再建がより良い選択肢となります。 プロテーゼによる再建の最終結果は理想的とは言えず.プロテーゼの乳房紋が丸すぎるため.自然で少し垂れた乳房が作れず.時には両側乳房の対称性を改善するために対側乳房の再手術が必要になることもあります。 自家再建の最も顕著な利点は.より柔らかく.自然にわずかに垂れ下がった.より自然な外観の乳房紋が一度の手術で作られることです[20]。 TRAMフラップは.腹部の美容整形手術にも使用されています。 デメリットは.手術時間が長い（5～10時間）.出血量が多い.回復期間が長い.移植した皮膚や皮下組織が壊死する率が比較的高い.ドナー部位が欠損する可能性がある.などです。
瘢痕の追加.腹壁の弱化.腹壁の膨らみ.切開ヘルニアなどの問題が発生する [21, 22] 。 Tipped TRAMフラップはシンプルで比較的短時間で行えますが.腹直筋の欠損が大きく.それに応じて切開ヘルニアや腹壁の膨隆のリスクが高くなります。 先端がねじれるため.血液供給が比較的悪く.フラップが壊死したり.脂肪壊死を起こしやすい[23]。 Free Flapの最大の利点は.ドナーの筋肉を得る必要が少ないため.合併症を抑えながら自家組織を使用することができることです。 無料TAMP
フラップでは.腹直筋のごく一部しか使用しませんが.ティップドTRAMフラップでは.腹直筋のほぼ全域を使用する必要があります。 胸部と腹部の間の皮下トンネルに余分な筋肉がないため.通常.free flapはより良い再建結果をもたらします[22]。 フリーフラップは血液供給が良いので.脂肪の壊死を抑えることができます[23]。 デメリットは.遊離組織移植は手術時間が長くなること.血管吻合はマイクロサージャリーの技術と設備が必要で.血栓症のリスクがあることです。
5.再構築の完成
5.1 乳頭・乳輪再建 乳頭・乳輪再建は.乳房のリアルで自然な形を復元することができます。 Cocquytらによる最近の研究 [24] では.乳房温存療法よりも即時皮膚温存下腹部動脈フリーフラップ再建やTRAMフラップ再建の方が良好な結果をもたらすことが示されています。 乳頭・乳輪再建は.通常.乳房再建後.両乳房が安定した対称性を獲得した約3ヵ月後に行われ.形や色の再形成も含まれます。 再建した乳房の上部組織を用いて自然に盛り上がった乳首を作るのが一般的で.傷が治った後にタトゥーの手法で乳首・乳輪のカラーリングを行うことも可能です。
5.2 修正手術 再建乳房の多くは.反対側の乳房の形や大きさと一致しないため.修正手術によって再建乳房の外観と両側乳房の対称性を改善することができます。 乳頭・乳輪再建と同時に矯正手術が完了することもあります。 また.修正手術には.反対側の乳房の持ち上げ.縮小.拡大が含まれます。
6.放射線治療の問題
放射線治療が必要な乳がん患者さんには.人工関節による再建は良い選択肢ではありません。 放射線療法は創傷治癒に影響を与え.組織容積の減少を引き起こす可能性がある [25] 。 放射線治療の影響を受けた組織は.しばしば拡張が困難であり.感染.拡張の必要性.プロテーゼの露出のリスクが増加する [26]。 そのため.放射線治療後の乳房再建は.自家組織を用いて行うのが最も良いとされています。
術後放射線治療が必要な患者には.その後の放射線治療が自家組織再建に予測できない影響を及ぼす可能性があるため.即時自家組織再建は推奨されません。Tranら［27］は.乳がん患者102例を対象に.遊離TRAMフラップによる乳房再建に対する放射線治療の影響を調査しました。102例は.再建直後の放射線治療群に32例.放射線治療後の再建完了群に70例.平均フォローアップ期間として 初期の合併症としては.血栓症.フラップの一部または全部の欠損.皮膚の壊死.局所的な創傷治癒の困難さなどがありました。
早期合併症としては.血栓症.フラップの一部または全部の欠損.皮膚壊死.局所創傷治癒困難などがあり.後期合併症としては.脂肪壊死.フラップ組織の欠損.フラップ拘縮などがありました。 その結果，早期合併症では両群間に有意差はなく，晩期合併症では発生率がそれぞれ87.5％，8.6％と有意差があり，放射線治療による乳房flap再建への影響は長期にわたり，術後放射線治療が必要な患者には放射線治療終了まで再建時期を延期すべきことが示唆された． 術前に放射線治療が必要ないとされていた患者さんのうち.最終的な病理診断で放射線治療が必要とされた患者さんの一部は.即時再建を終えています。 しかし.これは復興が失敗したことを意味するものではありません。 放射線治療の影響や患者の体調は様々であるため.放射線治療が最終的な再建結果に与える影響は一貫していない。 綿密なフォローアップが必要なのは.合併症を適時に発見するためです。
7.概要
最も一般的な再建方法は.エキスパンダー・プロテーゼによる再建とTRAMフラップによる再建で.乳房非定形症の女性でも.ほぼ正常な外観の乳房を再建する優れた選択肢となります。 再建の時期や方法は.元の乳房の形や大きさ.腫瘍の位置や種類.再建に必要な自家組織の有無.年齢.患者さんの全身状態.補助治療の種類など.さまざまな要因によって決定されます。 再建計画の策定には.患者さんと腫瘍外科医.病理医.形成外科医の関与が必要であり.患者さんが利用可能な選択肢についてより良く知らされ.正式かつ個別の選択ができるようにするためである。 しかし.実際には.最終的な判断は患者さんの希望に委ねられることが多いようです。 再建方法の特徴を理解し.個々に選択することで.患者さんは最良の再手術.最大の満足.最高のQOLを得ることができます[20, 28]。 今後.乳房再建はますます患者さんに浸透し.医師からも評価されるようになり.再建方法もさらに進化していくと思われます。