慢性閉塞性肺疾患（COPD）の急性増悪は.咳の増加.黄色い粘性のある.あるいは膿性の痰.息切れの増加.特に時に息切れすることが特徴であることが多い。 臨床の現場では.これらの患者さんに対して.感染症のコントロール.呼吸不全の是正（酸素療法を含む）.抗炎症・鎮痙治療などが行われることが多いようです。
また.慢性肺性心疾患の場合は.心負荷の軽減.肺動脈圧の低下.心不全の是正などが治療の柱となります。 しかし.呼吸困難の増悪要因を単純にCOPDと感染症の合併と定義してはならず.従来の治療が有効でない場合には.細心の注意を払う必要があります。
I. 肺の要因
1.具体的な感染症の種類
COPDの患者さんは.骨格筋.消化管.血液系.免疫系.循環器系などの全身症状を併せ持つことが多いため.結核菌や真菌などの特定の病原菌に感染しやすく.体の免疫機能の調節がうまくいかなくなることがあります。 真菌の診断と治療に関するガイドラインでは.真菌感染症の高リスク因子としてCOPDを明記しています。 特に.病歴聴取と主な併発症状に基づく初期判断に重点を置き.検査による裏付けが必要である。
2.肺塞栓症
COPDの患者さんは血液粘度が上昇し.高凝固性状態にあるため.血管内皮の損傷と相まって局所血栓を形成しやすくなります。 閉塞が大きすぎると.ショック状態や突然死に至ることもあり.適時の診断と救助が必要です。
肺塞栓症と下肢深部静脈血栓症は病期が異なるので.突然の息切れ.酸素吸入で改善しないチアノーゼ.下肢.特に片側のむくみがある場合は.肺塞栓症が強く疑われます。 呼吸音が小さく.肺塞栓症の徴候が得られにくい。D-ダイマーで除外することができる。 集中CTが可能であれば.できるだけ早く診断を確定させる必要があります。 肺塞栓症は.突然発症し.酸素供給量が増加したにもかかわらず酸素供給量が改善されないことから鑑別が可能です。
3.気胸
気胸はCOPDの合併症の一つであり.特に肺胞が大きいCOPDを合併している患者さんでは.慎重な検査が必要です。 気胸の場合も.これらの変化が起こり.打診音や呼吸音が消失することがあります。
気胸は.寛解期.息切れを伴わない症状の突然の増悪.問診後に上記の徴候を伴う呼吸困難の突然の増悪.労作や突然の胸痛がある場合は除外する必要があります。 肺内クループがあった場合.片側のクループが突然消失することは.より慎重な検査の根拠のひとつとなりうる。
気胸は突然起こるが.継続的に起こるとは限らない。 少しの活動で酸素需要が増え.肺の蓄えが不足して息切れを起こし.安静にして体の酸素需要が基礎値に戻ると楽になる基礎状態のこともある。 臨床的には心不全による活動後の息切れと区別し.心不全の一般的な治療が有効でない場合に検討する必要があります。
4.喀痰塊（かくたん
特に利尿剤を不適切に使用した後の粘稠な痰を持つ患者は.痰の塊が閉塞し.慢性閉塞性肺疾患（COPD）の換気機能障害を悪化させ.酸素化状態の改善を妨げ.息苦しさを増大させることがあります。
心原性因子
1.心不全
慢性肺性心疾患はCOPDの最も一般的な合併症で.右心不全を引き起こし.典型的には下肢の浮腫.肝臓や脾臓のうっ血.遅い閉塞性肺と右心不全のさらなる発展.総心不全につながることができ.左心不全の肺静脈うっ血.肺での毛管静水圧増加.間質と肺胞水腫.拡散膜の肥厚につながることができ.呼吸困難の増加.典型的には労作困難として示された.夜間の呼吸困難を引き起こす 呼吸困難.座位呼吸.両肺の底部に移動性湿潤ラレが検出されることがあります。
最初は.聴診でクループが聞こえることがあります。 呼吸困難の発症は活動性の増加を特徴とし.診断的には心臓の刺激と血管拡張により治療される。
2）心嚢液（しんのう
心膜炎などで心嚢液が貯留し.心臓.あるいは肺の左下葉が圧迫され.心臓の拡張機能障害.血液の充満不全.排出不全.肺の圧迫による拘束性換気機能障害などで.呼吸困難が生じる。
呼吸困難の症状に加え.後胸部や前胸部の痛み.蒼白.過敏.チアノーゼ.脱力.心窩部痛.腫脹.さらにはショックなどの心膜圧迫症状.嗄声や咳などの気管圧迫症状.嚥下障害を伴う食道圧迫.動悸や発汗.だるさや疲労などの全身症状などがあり.打診では心音が遠く低く.心膜も聴こえるようになります。 摩擦音が聞こえる場合があります。 主な原因を探り.対症療法を行う必要があります。
3.心臓弁膜症.心筋症など.心臓のポンプ機能障害や駆出率の低下を引き起こす可能性のある病気。
3.その他の要因
心疾患.腹部疾患.胸壁疾患.神経疾患.筋骨格系疾患など.胸部容積の減少や呼吸動態などの病的変化を引き起こす可能性のある疾患です。
臨床症状は複雑で変化しやすいため.総合的な病歴聴取と丁寧な診察.そして些細なことも見逃さないことが重要であり.適時の発見と早期治療が可能になります。