乳がんは全身疾患であり.予後は良好です。 世界的に広く注目されていることもあり.現在の乳がん治療は多様化し.急速に進歩していますが.手術可能な乳がんに対する治療の原則は.依然として外科的治療を中心とした組み合わせです。 乳がんの治療戦略に関するすべての臨床研究は.併用.標準化.個別化という考え方に集約されます。 標準的な併用療法 乳がんの併用療法には.手術.化学療法.放射線療法.内分泌療法.生物学的標的治療などがあります。 手術は依然として乳癌の最も重要な治療法であるが.前世紀末から学説が大きく変化し.根治手術や拡大根治手術から修正根治手術や乳房温存根治手術に移行し.腋窩リンパ節切除の代替としてセンチネルリンパ節生検を用いる臨床研究が複数行われるようになった。 外科治療の状況はこれまで手つかずのままでしたが.標準化された総合的な治療計画の中で.乳がんの手術範囲を縮小することは許容されるというのが.学会でのコンセンサスです。 この主張は.臨床現場での結果に基づくものであり.実際には乳がん患者の一般的.臨床的.病理的特徴を総合的に判断する必要があり.治療計画が立てられ.厳密に実行できることを条件に実現可能なものである。 手術可能な乳がんに対する手術前後の補助治療計画は非常に重要であり.いくつかの点で治療成績に影響を与える可能性があります。 一つは.術前のネオアジュバント治療が無腫瘍手術や乳房温存の成功率に直接影響し.特に腫瘍病変が大きい症例では.ネオアジュバント治療.特にネオアジュバント化学療法により腫瘍を縮小させ.手術の難易度（主に腫瘍を完全に除去した後に無腫瘍手術という原則に厳密に従う必要性と乳房の外観を確保する難しさという点で）を下げることができることです。 ネオアジュバント化学療法は.治療後の無腫瘍生存率や全生存率にほとんど影響を与えないため.その役割を疑問視する傾向があります。 しかし.ネオアジュバント化学療法の役割は病巣を小さくすることではなく.体内に存在する可能性のある微小な／隠れた転移病巣を殺すこと.あるいは転移を形成する可能性のある循環腫瘍細胞を排出することに.ネオアジュバント化学療法の真の意義があると考えています。 この考え方は.より理論的であると同時に.乳がんは全身性の疾患であるというFisherの当初のテーゼに沿ったものであり.末梢腫瘍細胞の検出がネオアジュバント化学療法の効果を評価するための代替エンドポイントになり得ることを示唆したドイツの研究によって裏付けられている[2]。 術前・術後補助療法で転帰に影響する第二の側面は.手術効果の補完・定着である。 腫瘍の病巣は手術ですべて治るわけではなく.腫瘍細胞が排出され.さまざまな経路で広がっていくことが.後の再発や転移の根本原因となっています。 海外の一部の学者によって提唱された.4～8サイクルのネオアジュバント化学療法と手術の併用.術後化学療法なしの理論的根拠と臨床効果は.議論の余地があり.さらに検証される必要がある。 乳がんの放射線治療は.通常.術後に行われ.現在は術後4～8週間.術後補助化学療法終了後に治療を開始するのが一般的となっています。 NCCNガイドラインでは.腋窩リンパ節転移が4個以上の症例に放射線治療を推奨しており.また.リンパ節転移が1～3個の症例にも推奨していますが.国内外では意見が分かれているようです。 また.手術の範囲.血管侵襲.がん周囲の結合組織浸潤を考慮して.放射線治療を行うかどうかの判断を行います。 手術可能な乳癌後の放射線治療の適応と範囲については.よりエビデンスに基づいた医学的根拠が必要です。 乳房温存術後の放射線治療にはさまざまな選択肢があり.一部のがんセンターでは.乳房温存術後の局所照射の根拠と臨床データを求めており.その効果が証明されれば.患者へのダメージをさらに軽減し.乳房温存の美容的効果を最大限に高めることができると考えられています。 乳がんに対する内分泌療法の意義は確認されており.トリアムシノロンアセトニドは閉経前後の乳がん患者さんに良好な効果を示し.術後の再発・転移率を効果的に低下させ.無腫瘍生存率および全生存率を向上させました。アロマターゼ阻害剤は閉経後乳がん治療で良好な結果を示し.最新の報告によるとアロマターゼ阻害剤はトリアムシノロンアセトニドと比較して無腫瘍生存率と全生存率が優れていますが.一方.アロマターゼ阻害剤は.閉経前後の乳がん治療では 全体的な副作用は同等であった。 ホルモン受容体陽性乳癌にエストロゲン受容体拮抗薬やアロマターゼ阻害薬を使用すべきことは間違いありませんが.問題は両者を順次投与する場合と単独または併用する場合の効果の違い.そして投与期間です。 最近の研究では.閉経後の患者さんでは.トリプタン単独よりも順次使用が望ましく.アロマターゼ阻害剤がトリプタンまたは順次レジメンよりも望ましいと結論づけられています。 乳がんの主な生物学的標的治療薬は.トラスツズマブ ハーセプチンとチロシンキナーゼ阻害剤ラパチニブで.化学療法後または化学療法と並行して投与することにより.乳がん治療の成績向上に有効であることが文献で報告されています。 主な欠点は.心毒性と高コストで臨床使用が制限されること.またハーセプチンの失敗率が高く.ラパチニブの臨床試験が進行中であることです。 内分泌療法.生物学的標的療法にかかわらず.治療実施の前提は正確な分子マーカー検査です。 中国抗癌学会乳癌治療ガイドラインでは.正確で信頼性の高い結果と標的治療の標準化のために.ER.PR.C-erb-B2検査を適格な検査機関で実施するよう求めています。 総合的治療の個別化 総合的治療の標準化とは.すべての乳がん患者が同じ治療計画を採用することではなく.臨床現場では治療の個別化を追求することである。 患者さんの病気の特徴に合わせ.エビデンスに基づいた医療に基づき.一人ひとりに合った治療を行う標準化の一形態と言えます。 現在の個別化・包括的乳がん治療戦略は.乳がんリスク.性ホルモン受容体発現.HER2/neu遺伝子増幅またはタンパク質過剰発現の分類に基づいており.標的療法および/または化学療法の投与に明確な適応があります[9]。 これらは.性ホルモン受容体とHER2遺伝子です。 NCCNガイドラインでは.乳がんの化学療法感受性遺伝子検査を化学療法の選択基準として推奨しているが.ザンクトガレン乳がん会議やザンクトアントニオ乳がんフォーラムでは推奨しておらず.化学療法感受性の選択は.分子生物学に基づいて行われている可能性がある［10-12］。 しかし.ザンクトガレン乳癌会議やザンクトアントニオ乳癌フォーラムでは推奨されておらず.化学物質感受性の分子生物学的な特徴やそれに対応する臨床検査については賛否両論があるようです。 乳癌の治療戦略とリスク分類に関する2007年ザンクトガレン乳癌会議のまとめ。 この会議のコンセンサスでは.乳癌に対する内分泌療法（ET）の反応性を.High Responder：ほとんどの腫瘍細胞でERとPRの両方が高発現.Incomplete Responder：低発現またはERとPRの両方が無発現.Non Responder：HRが検出できないに分類しました。 ETは腫瘍予防と腫瘍の抑制に有効であります。 ETは腫瘍予防とDCISの両方に有効であるため.非常に低リスクの侵襲性乳管癌患者の一部では単独で検討することができる。ETに対する反応が高く不完全な患者は.HRとリスク分類に基づいて追加の化学療法を検討することができる。 トラスツズマブは.原発巣が1cm未満でLN陰性の患者.特にET反応が高い患者や不完全な患者にはルーチンに使用されません。 利用可能な臨床エビデンスによると.トラスツズマブは化学療法と同時（CT）または化学療法終了後に投与されるべきですが.将来的にはトラスツズマブを化学療法前に投与することも可能であるとの意見も専門家から出されています。 乳癌のリスク分類に関しては.組織学的グレードが高く.かつ/または患者が若くても.リンパ節転移陰性のステージpT1aおよびpT1bの腫瘍は低リスクとみなすべきと考える専門家がいます。髄様癌や乳腺汗管癌など.一部の腫瘍は.HR発現がなくとも低リスクとみなされる場合があります。 中リスクの患者には.リンパ節転移陰性患者と1-3個のリンパ節転移陽性患者が含まれる。 リンパ節転移陰性患者では.腫瘍周囲の広範な血管浸潤が疾患のリスクを高めるが.リンパ節転移陽性患者では.そうではない。 様々な腫瘍学や乳癌の専門家のフォーラムやガイドラインでは.HER2/neu遺伝子の増幅やタンパク質の過剰発現は.信頼できる免疫組織化学的手法やFISH法で検出する必要があると提唱しています。 上の2つの表から.ほとんどの学者が乳がんの全身治療戦略.すなわちターゲットに関連する標的治療をまず検討し.その後にリスクグレードに応じて化学療法を追加するという姿勢であることがわかる。 年齢.月経の状態.腫瘍の大きさ.腫瘍細胞のグレード.局所浸潤.局所リンパ節転移.ホルモン受容体の状態.HER2/neu遺伝子の増幅またはタンパク質の過剰発現などをすべて考慮して.個人個人.疾患ごとに真に個別化した治療戦略を策定しなければならない。 内分泌療法は主に月経の状態によって選択され.HER2遺伝子標的療法は患者の心的状態や経済的条件によって選択されることが多くなります。 現在.乳がんに対するアジュバント化学療法は.国内外に多くのレジメンが存在し.国や臨床センターによってそれぞれの好みがあります。 しかし.近年.いくつかの大規模多施設共同臨床試験の結果が発表されたことにより.アントラサイクリン系薬剤とパクリタキセルが乳癌に有効であるというコンセンサスが得られ.現在.化学療法レジメンの大半はアントラサイクリン系またはパクリタキセル系の併用レジメン.あるいはアントラサイクリン＋パクリタキセル系の併用レジメンとなっています。 SABCS.ASCO BCS.St.Gallen Breast Cancer Conferenceなどの主要学会では.上記の併用レジメンはいずれも他より優れているとはいえず.好ましいレジメンとして推奨されないというのがコンセンサスである。 TECはいずれも良好な効果を示しています。 手術可能な乳癌に対する局所治療戦略は.論争よりも合意に基づく傾向が強く.個別化された治療戦略の違いは.主に乳房温存の適応.前リンパ節の代替腋窩郭清.放射線治療の範囲にある。 最初の2項目については.中国と欧米諸国では大きな違いがあり.中国では乳房温存の適応がより厳しく管理されており.センチネルリンパ節置換による腋窩クリアランスは実施困難とされています。 東西の民族の違いを考えると.中国での乳房温存の適応は.単に大きさだけでなく.乳房に対するしこりの割合も考慮すべきと思われます。 以上のように.転移性腋窩リンパ節が1～3個ある患者さんや.転移性リンパ節に癌周囲浸潤がない患者さんに対する放射線治療の必要性は.エビデンスに基づく医学によってさらに立証されるには至っていません。