強迫性障害とは.強迫的な症状が主な臨床的相関関係である神経疾患の一群である。 意識的な自己強制と反強制が共存し.それらが強く対立して不安や苦痛をもたらすことが特徴である。 患者は観念や衝動を自我由来であるが自分の意志に反するものとして経験し.強力に抵抗する必要があるが制御することができない。 また.患者は症状の異常さを自覚しているが.そこから逃れることはできない。
平均発症年齢は20歳前後で.有病率は男女ともほぼ同じです。
1年以内に寛解する患者さんもいます。 1年以上経過した人は.通常.数年続くこともある変動的な経過をたどります。 症状が重い患者さんや強迫性パーソナリティの特徴を持ち.多くのライフイベントに持続的にさらされる患者さんの予後は不良です。
I. 病因と病態
1.遺伝 OCDの遺伝に関する研究はほとんどなく.結論も納得のいくものではありません。
2.生化学 OCD患者には5-HTの機能異常があるという考えを支持する多くの証拠があります。 また.一部の強迫性障害患者の病態にはドーパミンとコリン作動性システムが関与している可能性があります。
3.脳の病理 イメージングの研究により.OCD患者には脳の前頭葉と基底核を含む神経回路に異常がある可能性がある ことが分かっています。 感覚刺激は感覚器から大脳皮質.線条体に伝わり.感覚刺激が線条体に蓄積された情報の内容と一致すれば.感覚入力に対する正常な反応が起こる。しかし.感覚入力が前帯状皮質に由来し.適切な感覚刺激がない場合でも行動反応を引き出せる部分があれば.強迫行動が起こる。 この仮説は.神経画像や神経薬理学の研究によって裏付けられている。
4.心理学的理論 行動主義的理論では.OCDは特定の状況に対する習慣的な反応であるとされています。 強迫行為や強迫的儀式行動は.不安を軽減するための手段と考えられており.そのような行動は一時的に不安を軽減するだけなので.反復的儀式行動の発生につながるのです。
また.障害の発症には.ライフイベントや本人の性格特性（強迫性パーソナリティ）が関与しています。
II.臨床症状
発症は遅く.原因も明らかではない。 基本的な症状は.強迫観念.強迫観念的意図.強迫観念的行動です。 症状は1つだけでなく.複数が組み合わさっていることもあります。 一般的な症状は以下の通りです。
(i) 強迫観念
患者の心には.しばしば忌み嫌う言葉やフレーズが繰り返し思い浮かぶ。 例えば.宗教家が卑猥な言葉や冒涜的な言葉を心の中で繰り返し考えてしまうことがあります。
ある共通の出来事や概念.現象について繰り返し考え.その根源を掘り下げることで.それが本当の意味ではないことを知りながら.自分をコントロールできないでいる。 例えば.”鶏が先か.卵が先か “とか。 “なぜ人は草の代わりに食べるのか？” 患者さんの強迫観念的な疑心暗鬼。
患者さんは.自分がやったことの信頼性に疑問を持ち.何度も何度も確認する必要があるのです。 例えば.ドアや窓が閉まっていたり.お金や持ち物が数えられていたりすると.患者は物事が行われたことを認識しているのですが.ただ.確信が持てないだけなのです。
4.強迫的連想 ある考えやフレーズが患者の頭に浮かんだとき.それを別の考えやフレーズと無意識に連想し.そのほとんどが対立的な性質のものであり.これを強迫的対立思考といいます。 例えば.「平和」というと.すぐに戦争などを連想してしまう。
5.強迫記憶 患者の意識に.自分が経験したことが無意識に繰り返し提示され.それを取り除くことができず.苦痛を感じること。
患者は自分の意志に反して何かをしたいという強い内的衝動を感じるが.その衝動が不合理で不条理であることを知っているので.それを抑えようとすることができ.通常は行動に移さない。 しかし.内なる衝動は振り払うことができない。 例えば.電気プラグを見たら触りたい.異性を見たら抱きつきたい.などです。
(ii) 強迫的な行動・言動
1.強迫性チェックとは.強迫観念的な疑いによる不安を軽減するために行われる対策です。 ドアや窓.ガスが閉まっているか.コンセントが抜けていないか.会計が間違っていないかなど.何度も確認することが多いようです。
2.強迫的洗浄 多くは汚れを恐れる強迫観念により.手洗い.洗濯.家具の消毒を繰り返す。 多くの場合.エネルギーと時間がかかるので.必要ないとわかっていても.コントロールできないのです。
3.強迫的儀式行動は.通常.ある強迫観念による不安を打ち消すために徐々に発展していくものです。 例えば.強迫観念が芽生えたとき.それを打ち消すために頭を振るのが効果的ですが.頭を振っても強迫観念は打ち消せないので.テーブルを手で叩くことをプラスするのが吉です。 時間が経つにつれて.患者はまず頭を数回振るという複雑な儀式化したルーチンを身につけるようになる。 そして.患者さんはテーブルを数回叩き.それから足踏みをします。
強迫性障害者は自分を信じていないことが多く.考え込むことで生じる疑問や不安を払拭するために.他人（特に家族）に繰り返し質問して説明や安心感を得ようとすることが多い。
5.強迫性緩慢症 臨床的にまれである。 このような患者は.強迫観念を否定し.遅刻の動機は.自分のすることをすべて完璧にしようとする努力である場合がある。 完璧さ.正確さ.対称性を目指しているため.失敗することも多く.そのため時間が長くなってしまう。
III.診断と鑑別診断
(i) 診断
1.症状別基準
(1)強迫症状が優位な神経症の診断基準を満たし.次のうち少なくとも1つを満たすこと。
(1) 強迫観念.記憶または表象.強迫的対立観念.消耗的思考.自制心を失う恐怖などを含む強迫的な思考。
(ii) 繰り返しの洗濯.確認.検査.質問などの強迫行為（行動）が優勢であること。
(3) 上記を組み合わせたもの。
(2)強迫症状は自分の中に起因するものであり.他人や外部からの影響によるものではないと主張するものである。
(3)強迫症状が繰り返し起こり.患者はそれを無意味と感じ.不快感.苦痛さえ感じるので.抵抗しようとするが.無駄である。
2.重症度基準 社会的機能が低下している。
3.罹病期間 3ヶ月以上.症状の基準を満たしたこと。
4.除外基準 他の精神疾患に続発する強迫症状を除外する。脳の器質的疾患.特に大脳皮質基底核病変に続発する強迫症状を除外する。
(ii) 鑑別診断
典型的な強迫性障害の患者さんの診断は.難しいものではありません。 しかし.強迫症状からの脱却に失敗した慢性患者の中には.病的な体験に適応した行動パターンを身につける傾向があり.治療の必要性が必ずしも急がれないケースもある。 以下の疾患との臨床的な鑑別が必要である。
1.統合失調症 統合失調症は強迫症状を呈することがあるが.多くの場合.強迫症状に対する苦痛はなく.積極的な抑制や排除の欲求もなく.治療の要求もなく.症状の内容もほとんどが不条理で奇妙で.症状の自己認識もないことが多い。 もちろん.統合失調症の患者さんには.統合失調症の陰性症状や陽性症状もあることが.その主な特徴です。 少数派の強迫性障害の患者さんでは.症状が奇妙な性質を持つ場合があり.臨床的に誤診を招きやすい。 しかし.患者の強迫観念の内容がいかに奇抜であっても.強迫行為がいかに特異であっても.現実を検証する能力は維持されているのです。
2.恐怖症と不安障害 恐怖症.不安障害.強迫性障害にはすべて不安の症状があり.主症状の特定が鑑別のポイントになります。 恐怖症の対象は客観的現実から来るもので.清潔強迫性障害の患者さんも回避行動をとることがありますが.強迫観念や行動は患者さんの主観的経験に由来することが多く.その回避行動は強迫的疑いや強迫的心配に関係します。
3.脳の器質的精神障害 中枢神経系の器質的病変.特に大脳基底核病変では.強迫症状を呈することがあります。 神経学的な病歴と徴候.関連する補助的な検査の証拠が鑑別に役立ちます。
IV.治療
1.心理療法 患者さんが自分の性格の特徴やかかっている病気を正常かつ客観的に理解し.現実を正しく客観的に判断すること.心の荷物を捨てて不安感を減らすこと.合理的な対処法を身につけて自信を高め.不安感を減らすこと.過度の向上心や完璧さを求めないことで不完全さを減らすことを目的としています。 同時に.その親族や同僚を教育し.患者を容赦したり.やりすぎたりせず.有用な文化的・身体的活動を積極的に行うよう促し.徐々に強迫状態から解放していくことが必要である。 行動療法.認知療法.精神分析療法は全てOCDに使用することができます。 反復行動の回数と時間を徐々に減らすために.系統的な脱感作を行うことができます。 薬物療法に反応しない人には.嫌悪療法を試みることができます。
2.薬物療法 最もよく使われるもの。 抗うつ剤 治療期間は6ヶ月より短くてはならず.患者さんによっては長期の投薬が必要な場合もあります。 難治性のOCDに対しては.バルプロ酸などの気分安定薬や少量の抗精神病薬を併用することで.ある程度の効果が期待できます。