131Iによる分化型甲状腺癌（DTC）の治療は.国際的には60年の歴史があり.中国では50年近く行われている。 現在.この治療は中国のすべての省.市.自治区で実施されており.DTCに対する最も重要な方法の一つとなっている。 外科的切除.131I療法.甲状腺ホルモン抑制療法の組み合わせは.DTCの理想的な治療法として国際的に認められている。
131I治療には.DTC手術後の残存甲状腺組織の131I除去(ネイルクリアランス)治療と再発・転移病変の治療が含まれます。 甲状腺クリアリング治療後.血清Tg≦2ng/ml（甲状腺ホルモン未使用状態）になれば治療目的は達成されるので.甲状腺ホルモン抑制療法を開始し.定期的に経過観察を行う。 経過観察中に.Tg≧10ng/ml（甲状腺ホルモン未投与状態またはTSHに対するサイロキシン抑制療法を行う場合はTg＞5ng/ml）または再発・転移病変が見つかった場合は.131I転移病変の治療を行う。 分化型甲状腺癌細胞はヨード取り込み機能を持つため.病巣に131Iを集め.β線の放射線生物学的効果により治療的役割を果たすことができる。 ほとんどの乳頭癌や濾胞癌は131Iに感受性があり.臨床効果は確実であることが臨床で証明されている。
I.131IによるDTC後の残存甲状腺組織の除去（甲状腺クリアリング）
1.甲状腺クリアリングを行う理由：
131Iは.術後の残存甲状腺組織では検出が困難な微小な甲状腺癌病巣を破壊することができます。 両側性.微小多発性.局所リンパ節転移.長い局所潜伏期と発育期間.高い再発率
DTCは局所浸潤の特徴を持ち.再発の可能性を高める。
現在.レトロスペクティブな研究で.DTC手術後の残存甲状腺組織を131Iで切除することで.腫瘍の再発を抑え.罹患率や死亡率を低下させることが分かっています。
2.適応
III期およびIV期（TNM病期分類）の分化型甲状腺がん患者。
45歳未満の分化型甲状腺癌II期の全患者。
45歳以上のII期の分化型甲状腺癌患者の大部分。
選択的Ⅰ期の分化型甲状腺がん患者.特に多発性腫瘍巣.リンパ節転移.甲状腺外浸潤.脈管浸潤のある患者。
根治的病理型（高細胞型.島細胞型.円柱細胞型）の患者。
3.禁忌
妊娠中および授乳中の女性。
甲状腺手術後の傷が不完全に治癒している患者。
重度の肝機能障害.腎機能障害.WBC<3.0×109/L
4.患者の準備
甲状腺錠またはL-T4の服用を4~6週間中止し（TSHを30μIU/mL程度まで上げるのが目的）.2~4週間ヨードを禁忌とし.甲状腺ホルモン.TSH.Tg.TgAb.血液ルーチン.肝機能.腎機能.心電図.胸部レントゲン写真などを測定する。 低ヨウ素食（食事性ヨウ素＜50μg/日）を1～2週間行うことをお勧めします。
甲状腺摘出術後は甲状腺ホルモンを服用せず.術後4〜6週間後に直接131Iを行い.残存甲状腺組織を除去する。
手術で残存した甲状腺組織や機能性転移のある患者の半数以上は.TSHを阻害するのに十分な甲状腺ホルモンを産生し.その結果TSHは30μIU/mLに達しないため.甲状腺クリアランスの治療で上記のような状況に遭遇した場合.TSH値を無視することができる。
組換えヒト甲状腺刺激ホルモンは.TSHを上昇させるために適用することができます。
爪クリアランス治療の前に131I全身画像を撮影する必要性は高くありません。 臨床では.高用量131I療法の5～7日後に全身スキャンを行うのが一般的である。
5.治療
通常は131Iを3.7GBq（100mCi）投与し.爪クリア治療前に機能性転移が見つかった場合は.5.55~7.4GBq（150~200mCi）に増量する。 爪切り治療5～7日後の全身画像診断により.残存甲状腺組織量を明らかにし.転移巣を検出することができる。
手術後に残存甲状腺組織が1葉以上ある場合.131I吸引率の高い患者は再手術に努めるべきである。手術が不可能な場合は.最初の爪甲洗浄の131I線量を減らすことができる。
甲状腺ホルモン抑制療法は.甲状腺摘出術後速やかに行うべきであり.一般的には甲状腺機能を正常レベルにし.TSHを0.3～0.5μIu/mlまでできるだけ低下させ.DTC細胞の転移と増殖を抑制することが必要である。
131Iの治療レジメン：多くの医師は75～150mCiの固定用量を推奨しており.このレジメンによれば.85％以上の患者が1回の治療で完全なクリアランスを達成できる。
5.55GBq（150mCi）の131I治療後に白血病や腫瘍の発生率が増加したという証拠はないので.5.55GBq（150mCi）以下の1回の治療量は安全です。
青少年.妊娠可能な年齢の女性.腎不全の患者には.投与量を適宜減らしてもよい。
局所症状を緩和するために.経口プレドニゾンを1週間程度投与してもよい。
131Iを受けた後は.腹部や骨盤への照射を減らすため.水分を多めに摂り.排尿の回数を増やすようにアドバイスする。
131I服用後は.唾液の分泌を促進し.唾液腺障害を軽減するために.ビタミンCや酸性のキャンディーを摂取することをお勧めします。
治療後.女性は1年以内.男性は6カ月以内に避妊する。
放射線性甲状腺炎.唾液腺炎.前頸部浮腫.明らかな消化器症状.骨髄抑制が生じた場合は.副腎皮質刺激ホルモンなどの対症療法を行う。
高用量131I治療は白血球と血小板に一過性の影響を及ぼすことがある。 白血球減少や血小板減少の持続は複数回の治療後に起こる可能性があり.支持療法を行う必要がある。
高用量131Iによる治療を受けた女性の中には.一過性の無月経や月経周期の変化を経験する人が少なからずいます。
6.効果判定と経過観察
甲状腺摘出術の成功判定：
甲状腺床が131Iを吸収する割合は1％未満であり.131I画像で甲状腺床に放射性濃度はない。
経過観察
は通常.治療後3～6ヵ月後に行う。 それでも残存病巣や転移病巣が見つかった場合は.131I治療を繰り返す必要があります。 透明爪で転移が見つからなければ1年後に経過観察を行い.陰性であれば2年後に経過観察を行い.それでも陰性であれば経過観察の間隔を延ばして5年に1回を一生繰り返すことも可能です。 転移が発見された場合は.早期の経過観察と適時の治療が必要である。
DTCの治癒基準：甲状腺手術後に残存甲状腺組織の放射性ヨード除去術を受けた患者は.以下の基準を満たせば腫瘍が治癒したとみなされる。
腫瘍の存在を示す臨床的証拠がない。
腫瘍の存在を示す画像所見がない。
甲状腺洗浄療法後の131I全身画像で.甲状腺床または床外組織による131Iの取り込みが検出されなかった。
甲状腺ホルモン抑制療法がある場合.およびTgAbによる干渉がない場合のTSH刺激がある場合.血清Tgは測定できなかった。
T4はフォローアップの4週間前から休薬すべきである(甲状腺錠またはT3は2週間)。 経過観察時には.Tg.甲状腺ホルモン値.抗体値.三大ルーチン.肝機能.腎機能.131I全身スキャン.胸部X線写真を測定すべきである。131I除去療法後の経口甲状腺ホルモン抑制療法。
DTC患者における外科的治療と131Iによる甲状腺の完全摘出後.甲状腺ホルモン療法を行った場合.血清Tg濃度が2ng/ml未満であれば病気を除外できる。
甲状腺洗浄治療後.Tg≧10ng/ml(甲状腺ホルモン治療がない場合).またはサイロキシン抑制TSH治療でTg＞5ng/mlの場合.131I全身画像診断を行い.再発の可能性や転移巣を探すべきである。
II.DTC転移巣に対する131I治療
1.患者の準備
基本的には手術後に残存するDTC病巣を除去する131Iと同じである。 甲状腺錠またはL- T44~6週間服用を中止し(時間が基準に達しないが.TSHが30μIU/mlに上昇した場合は131I治療も可能).2~4週間ヨードを避け.甲状腺ホルモン.Tg.TgAb.3つのルーチン.肝機能.腎機能.心電図.胸部レントゲン写真などを測定する。
2.131I治療
131Iの投与量は.病巣の転移部位によって決定されます。甲状腺病床の再発や頸部転移には3.7~5.55GBq(100~150mCi).肺転移には5.55~7.4GBq(150~200mCi).骨転移には7.4~9.25GBq(200~250mCi)を投与できます。 びまん性肺転移の場合.放射線性肺炎や肺線維症の発生を防止するため.本剤投与48時間後の131Iの体内滞留量が2.96GBq（80mCi）未満であることが必要である。 顕微鏡的な肺転移病変に対しては.病変が131Iに反応する限り.6～12ヵ月ごとに治療を繰り返すことで最も高い寛解率を得ることができる。 中枢神経系転移病変は.131Iを取り込む能力があれば.131Iによる治療が可能である。
転移巣の数.位置.大きさ.131Iの取り込みを明らかにするために.131I治療後5〜7日目に全身の画像診断を行います。131I治療後は.速やかに甲状腺ホルモン抑制療法を行う必要があり.一般的には甲状腺機能を正常値の上限としながらTSHを可能な限り低下させ.DTC細胞の転移や増殖を抑制する必要がある。
完全寛解.低リスク患者ではTSHコントロールが0.3～2μIu/ml.完全寛解.中リスク患者ではTSHコントロールが0.1～0.5μIu/ml.完全寛解なし.高リスク患者ではTSH＜0.1μIu/ml。
低リスク患者：早期の手術と残存組織のデバルキング後.局所転移巣も遠隔転移巣もなく.目に見える腫瘍はすべて取り除かれ.局所組織構造もなく.局所転移もない。 腫瘍が消失していること.局所組織構造への腫瘍浸潤がないこと.腫瘍組織型が非浸潤性（例えば.高柱状細胞.島状細胞.多層細胞）であること.または脈管浸潤がないこと.治療後最初の131Iによる全身撮影時に甲状腺外組織への取り込みがないこと。
中リスク患者：術後早期の甲状腺周囲軟部組織への顕微鏡的腫瘍浸潤があり.浸潤または脈管浸潤がある。
高リスク患者：肉眼で確認できる腫瘍の浸潤.腫瘍組織の不完全切除.遠隔転移.残存甲状腺組織切除後の131I全身画像での甲状腺外組織への取り込みがある。
局所症状を緩和するために.経口プレドニゾンを約1週間服用することができます。
131I服用後は.腹腔や骨盤腔の照射を緩和するために.水分を多めに摂り.排尿の回数を増やすように指導されます。
131I服用後は.唾液の分泌を促進し.唾液腺障害を緩和するために.ビタミンCや酸味のある飴を摂るように指導されます。
131I治療後.女性は1年以内.男性は半年以内に避妊してください。 避妊。
放射線甲状腺炎.唾液腺炎症.前頸部浮腫.明らかな胃腸症状.骨髄抑制が起こった場合は.副腎皮質刺激ホルモンなどの対症療法を行う必要があります。
高用量131I治療は白血球と血小板に一過性の影響を及ぼすことがある。 白血球減少や血小板減少の持続は複数回の治療後に起こる可能性があり.支持療法を行う必要がある。
一過性の無月経や月経周期の変化は.高用量131Iによる治療を受けた少数の女性に起こるかもしれません。
骨髄抑制のような重篤な
合併症を避けるために.転移巣への放射線被曝を最大にする。
1回の治療で使用する131Iの線量は.一般的に300mCi以下である。
転移部位の違いによって決定される固定量法や.100mCiの固定量法は.エビデンスに基づいた医療のデータにより.安全性と有効性が証明されている。
患者の血清TSH値を上昇させるために.遺伝子組換えヒト甲状腺刺激ホルモン(rhTSH)を使用することで.甲状腺ホルモンの休薬により患者に生じる甲状腺機能低下症の症状を回避することができるが.エビデンスに基づいた医学的根拠は乏しい。
レチノイン酸による補助療法は.複数回の治療後に脱分化を起こしたDTCに使用することができるが.エビデンスに基づいた医学的根拠は不足している。
レチノイン酸は一部の患者において重篤な粘膜刺激を引き起こすことが示されており.注意が必要であり.その副作用には脂質上昇が含まれるが.対症療法が可能である。
131I治療におけるリチウムの使用は.甲状腺からのヨード放出を阻害するが.ヨード取り込みには影響しないため.正常甲状腺組織および腫瘍組織における131Iの保持を増加させる。 131I療法にリチウムを加えることで治療成績が良くなることを証明する十分な臨床情報がないため.リチウムの使用は推奨も反対もされていない。
3.経過観察
DTC転移に対する131I治療後の経過観察：131I治療後3~6カ月後に検討のためL-T44~6週間中止するか.L-T4を中止してT3または甲状腺錠剤に3週間変更し.その後T3または甲状腺錠剤を2週間中止して131I全身撮影を行う。131I画像検査で.転移巣の131I取り込みが減少または消失した場合.または転移巣が縮小または減少した場合は.治療が有効であると判断し.TgおよびTgAbの値が減少または消失した場合は.治療が有効であると判断する。
131I画像診断で.転移巣の131I取り込みが異常に濃縮されていたり.Tgが10ng/ml以上（甲状腺ホルモンがない状態）.あるいはサイロキシンTSH抑制療法でTgが5ng/ml以上であれば.活動性のDTC病巣が示唆され.131I療法の反復適応となる。 再治療の131I投与量の決定は初回治療と同じである。再治療の回数や蓄積131Iの総量に厳密な制限はなく.主に疾患の必要性と患者の体調に基づいて決定され.再治療の間隔は3～6ヵ月である。 また.経過観察中に血球数.肝機能.腎機能.胸部レントゲン写真.その他の検査を測定する必要がある。
131I全身画像は.治療後のDTC患者の経過観察に用いられ.治療方針の選択や治療量の決定の基準値として極めて重要である。 病変部に明らかな131Iの取り込みがあれば.131Iの高用量治療の適応であり.逆に131Iの取り込みが乏しければ.131Iの治療効果が乏しい証拠であり.131Iの濃集が認められない病変は治療不適であり.他の治療法を選択することを考慮すべきである。
定期経過観察中にTSHを抑制するためにサイロキシンを服用した場合のTg＞5ng/mlや.甲状腺ホルモンを中止してTSHが上昇した場合のTg＞10ng/mlは.DTCの再発や体内転移巣の存在を強く示唆する。 再発または転移巣の可能性を検索するため.131I全身画像検査を行うべきである
Tgが上昇し.131I全身画像検査が陰性の場合.131I 3.7～7.4 GBq（100～200 mCi）を投与することができ.131I投与後の画像検査で病変が検出できない場合は.18FDG-PETを行うべきである。 131I投与後に病変が検出できない場合は.18FDG-PETを行う。 PET画像が陰性の場合は.TgとPETを注意深く経過観察する。PETが陽性の場合は.手術.外部放射線治療.化学療法.ラジオ波焼灼療法などの治療が可能である。