高齢化社会の到来と変形性膝関節症の増加に伴い.人工膝関節の表面置換術は.この20年の間に徐々に開発・普及が進み.変形性膝関節症を中心とした重度の膝疾患に対して良好な結果を得ており.その開発には常に改良が加えられている手術法です。 この手術の利点は.有効性が高く.関節痛の解消や四肢機能の再確立に確実な効果が得られること.術後の回復が早く.短期間で床上歩行が可能になり.高齢者の寝たきりや術後合併症を大幅に軽減できることなどが挙げられます。 1998年3月から2008年12月までに当院で行われた人工膝関節全置換術は390例で.満足のいく臨床結果が得られている。
1.臨床データ
1.1 一般的な情報
対象は男性186名.女性204名.年齢58〜87歳.平均72.5歳の390名で.左膝156例.右膝198例.両膝36例.変形性膝関節症267例.関節リウマチ118例.関節結核などの病変6例であった。 重度の膝関節内反変形が96例.重度の膝関節外反変形が41例.重度の屈曲変形が83例で.期間は9ヶ月から40年であった。 StrykerとZemmerの後方安定型人工関節が主に使用された。
1.2 サージカルアプローチ
膝へのアプローチは仰臥位正中切開で行い.大腿四頭筋の内側頭部を切らないことで.特に肥満の患者を除いて良好な露出が得られ.また術後早期に膝関節屈曲痛が軽減されることを提唱しています。 手術は簡単な滑膜切除から始まり.大腿骨遠位部と脛骨近位部の関節面を完全に露出させる骨切りと関節剥離.前・後十字靭帯と半月板の切除.メーカーの器具に応じた大腿骨と脛骨の骨切り.膝蓋骨表面と厚さの検査で膝蓋骨置換を行うかどうか決定します。
その後.残存する十字靭帯.半月板.骨の冗長性を除去し.人工関節の試適型を装着し.下肢の力線.関節の締まり.膝蓋骨の遠位軌道が正常であることを把握し.0.05％ヨード及び多量の水で関節腔を十分に洗浄し.抗生物質入りの骨セメントを調製し.脛骨及び大腿骨人工関節を装着.必要に応じて膝蓋骨人工関節を装着し.再び0.05％ヨード及び多量の水で関節腔を十分に洗浄してドレーン留置をします。 24～48時間ドレナージチューブを留置し.下肢を弾性包帯で巻きます。 手術の30分前から下肢に有効な抗生物質を点滴する。 b. 手術中の下肢の力線の矯正.膝蓋骨の軌道が正常かどうか.脱臼しやすいかどうかに注意する。 c. 関節の締まりに注意し.緩め過ぎない.締め過ぎない。手術中の膝の屈伸動作の確認。 d. 状況に応じて膝蓋骨を交換するかしないか.軌道は正常でなければならない。
2.実績
このグループの症例は.5～7日でベッドから起き上がり.保護下で完全荷重歩行.膝可動域は90～120°に達し.単関節置換.出血量は150～600ml.術後14～17日で抜糸.退院時の膝可動域は伸展0°.屈曲110°以上。このグループの女性2例は.痛みの恐怖から運動拒否.膝可動域90°以下.その後再置換を実施 1例は術後7ヶ月目に膝関節内側の局所発熱.体液貯留.疼痛により遅延感染と診断され.再手術により治癒した。 すべての患者を術後平均6～48ヶ月間追跡調査し.関節の痛み.圧迫感.腫れ.可動性.絞扼性の有無.歩行機能に基づいて7段階で採点した［2］。優秀は0～3.良好は4～6.許容は7～9.不良は12超。 追跡調査の結果は表1のとおりである。
3.ディスカッション
3.1 手術手技と術後の回復について
人工膝関節置換術の適応となるのは.進行した変形性膝関節症や関節リウマチなど.比較的重度の膝の痛み.変形.機能障害を有する重症の膝関節症です。 その適応を厳密に選択し.術前の身体検査を入念に行う必要がある。 実践の結果.術前の骨切り角度の繰り返し設計.術中の良好な露出.四肢軸のアライメントと力線への十分な配慮.骨切り後の関節隙間の伸展・屈曲の対称性と安定性試験などが.術後の回復に決定的な影響を与えることが分かっています。
術中に軟部組織のリリースと正しい骨切り角度によって関節の安定性とフォースラインを維持する必要があり.関節の動きと安定性のテストにトライアルピースをフル活用し.3～5°の過伸展を要求しています。 側方安定性の場合.締め付けすぎや屈曲拘縮の矯正不足は関節の機能訓練に大きな影響を与えるため.「きついより緩い」方が良いとされています。 私たちの経験では.術後1週間で屈曲・伸展90°を超えられるかどうかは.患者さんの痛みに対する恐怖心.リハビリテーションへの意欲の低さ.自信の喪失だけでなく.術中の解放の度合いも関係していると思います。 同時に.患者さんが痛みへの恐怖やリハビリへの意欲の低さを克服し.良好な関節機能に対する自信をつけることが.膝の機能的なリハビリを実現するために必要です。
3.2 膝の変形の管理
膝関節変形の場合.骨の欠損によるものか.靭帯弛緩などの複合的な原因によるものかを区別することに注意が必要です。 膝関節変形の多くは多面的であるため.手術時には下肢の全長力線の矯正に注意が必要で.必要に応じて有茎人工骨による代償大腿骨切除を検討することが必要です。 脛骨の代償性骨切り術のみを行う場合は.膝の内側側副靭帯と外側側副靭帯のバランスに注意する必要があります。 靭帯の弛緩が原因で変形している場合は.側副靭帯のリリースを検討します。 3面体変形では.力学的軸のズレに注意が必要であり.特に股関節と足首の変形が膝関節の力学に与える影響に注意が必要です。 必要であれば.人工大腿骨を外旋させ.機械的な軸のずれによるズレに対処することができます。
変形性膝関節症による変形のうち.屈曲変形と膝の内反・外反が最も多い。 屈曲拘縮は単独または内反・外反変形と合併して起こる。 中程度の屈曲変形は.大腿骨後縁の骨結節と大腿骨近位関節包を慎重に切除すれば軽減する。 屈曲変形が高度（25°超）の場合.関節包後面と腓腹筋遠位端を安全にデブライドするか.プレート状の 後脛骨・大腿骨間隙をプリングフックで突き出し.関節包を横方向に切断する。 重度の屈曲拘縮変形を解除する際には.総腓骨神経を保護するために特別な注意を払う必要があります。 屈曲が45°を超えるバルガス・デフォームの場合.広範なリリースが必要であり.制限的なプロテーゼが使用されます。 膝の内外反変形は.内側や外側の骨の欠損.内側や外側の側副靭帯の拘縮.外側や内側の軟部組織への負担を伴うことが多いです。
手術の目的は力学的軸の矯正だけでなく.収縮した内側・外側側副靭帯のリリース.内側・外側脛骨軟部組織のストリップ.必要に応じて関節包後部の切開.外反母趾の停止などにより.内側・外側軟部組織のバランスを整えることである。 重度の関節リウマチの場合.骨の破壊が著しいことが多く.骨セメントによる置換.骨移植.特殊な人工スペーサーによる補填などが適宜行われることもあります。 膝が不安定で損傷が激しい場合には.ヒンジ式人工膝関節全置換術を検討することもあります。
3.3 膝蓋骨と膝蓋骨脱臼のマネージメント
膝蓋骨の病変の程度と膝蓋骨の軌道を術前・術中に考慮し.膝蓋骨を交換するかどうかを決定する必要があります。 膝蓋骨の病変が重篤でない場合は.一般的に膝蓋骨周囲の骨と滑膜のみを切除し.膝蓋骨を置換せずに膝蓋骨縁を修復することで.手術の利便性を高めるだけでなく.術後の痛みの原因をなくし.術後の成績も良くすることが可能です。 術前の膝蓋骨亜脱臼や軽度の膝蓋骨軟骨変性を伴う亜脱臼の場合.膝蓋骨の軌道を繰り返し観察し.外側軟部組織のリリースと人工大腿骨の外転を行うことで.膝伸展・屈曲時の軌道を回復させることができます。
膝蓋骨置換のプロセスでは.厚さより薄さ（元の厚さを超えない）.大きさより小ささ（元の膝蓋骨床を超えない）.外側より内側（完全にカバーできない場合は内側端に向かって配置）.下より上（膝蓋骨中心の下方変位を避ける）の4原則があります。
3.4 周術期管理
人工関節置換術後は.バイタルサインのモニタリングを中心とした厳重な状態観察が必要です。 ホルモン剤を長期間服用している関節リウマチ患者の中には.副腎皮質の萎縮が起こる場合があり.術中もホルモン剤の保護を継続し.術後は徐々に減らしていくことになります。 術後の症状として.特に機能的運動時に痛みが生じることが多いため.術後に鎮痛ポンプをルーチンに使用することで.術後早期のリハビリテーションを可能にすることができます。
併存疾患を持つ高齢者や虚弱な患者では.十分な術前準備.必要に応じて関連診療科との相談.基礎疾患の予防と治療が手術に同様に重要である。 周術期のワルファリンの使用.急速な凝固回避と弾性包帯.下肢CPM運動.術後早期の活動などは.下肢DVTの予防に非常に有効な手段です。
なお.深部静脈塞栓症や抗凝固療法による出血は.本症例では認められていません。 また.術中の骨セメントには抗生物質を使用し.周術期には広域抗生物質の使用.術中の無菌状態の徹底.0.05%ヨードファーと水によるフラッシングの繰り返しなども感染予防の重要な手段である。 遅発性かつinsidiousな感染症が1例あり.後に再治療で治癒した以外は.このグループには重大な感染症は発生しなかった。
3.5 早期機能回復エクササイズ
人工関節置換術後.初期の機能回復運動の主な内容は.膝の可動性と大腿四頭筋とN-flexor筋の筋力強化運動です。 CPM装置は.術後早期の膝関節可動域確保や機能回復運動の主な補助となるため.術後できるだけ早く使用することが望まれます。 または屈曲 CPMマシンによる初期可動域は0～45°で.術後初日から1日2回.1時間以上かけて10～15°ずつ上げていき.7～10日で120°以上の伸展・屈曲を必要とし.5～7日後には徐々に地上での歩行機能を向上させることが可能です。
長期の膝関節病変により下肢の筋力が低下している一部の患者さんには.術後に補助的な積極的運動.積極的運動.抵抗に対する積極的運動などの運動を徐々に行い.筋力を高めることができます。 一般的に.このグループの患者さんは3～6ヶ月の機能的リハビリテーション運動後.身の回りのことや職場復帰.さらには中程度の肉体労働への参加が可能になります。