米国で人気のつま先切断「美しい足」.「薄い」神州足プラスチック風に美しい大きな足.米国では.すべての6人が足の問題が発生し.患者の36％は足の問題は.医師を参照するのに十分な深刻されていると考えています。 米国では.6人に1人が足のトラブルを抱えており.36％の患者が足のトラブルは医者にかかるべき深刻な問題だと考えています。 足の手術にかかる費用はすでに年間20億ドル.それに伴う時間のロスは15億ドルにものぼります。
足の骨：足根骨（7個）.中足骨（5個）.指骨（14個）などがある。
主な臨床症状は.外反母趾の外側偏位.重症の場合は外側亜脱臼です。 第1中足骨は内側に偏位し.第1中足骨頭は内側に大きく突出している。 靴による中足骨頭や軟部組織の長期的な圧迫や摩耗が骨性外反母趾を形成することがある。 正常な中足骨間角（IMA）は9°以下.バニオン角（HA）は15°以下である。 したがって.外反母趾には.軽度変形（外反母趾角が正常より大きく20°未満.中足骨間角が11°未満）.中度変形（外反母趾角が20°以上40°未満.中足骨間角が11°以上18°未満）.高度変形（内反角40°以上.中足骨間角18°以上）があることになります。 第1中足骨頭の単純な内反膨張は.実は異常な骨棘の結果なのです。 一方.外反母趾は.中足趾節関節の外転により中足骨頭が内側に露出している状態です。 主な特徴は.第1.第2中足骨間角度の異常です。 つまり.単純な骨棘のビッグフットはセクシーに見えますが.ピンチの角度が異常なバニオンは美観に欠けるのです。 以前は痛みを解決するために治療を受けることが多かったのですが.最近では足の見た目の美しさを求めて治療を受ける若い女性も多くなっています。 外反母趾の治療は.形成外科医の間でも注目されるようになってきています。
外反母趾の外科的治療は.18世紀後半にはすでに広く注目されていたが.20世紀初頭にケラー手術が導入され.当時の外反母趾矯正の主な外科的方法となるまで.決定的な方法は存在しなかった。 その後.外反母趾の治療では.さまざまな外科的アプローチが行われましたが.そのほとんどが有害であり.現在では臨床的に使用されることはなくなりました。 中には効果が実証され.改良されて現代の治療法に取り入れられているものもあります。
外反母趾の矯正には.以下のような手術があります。
保存的治療
保存療法は理論上効果がなく.現在までのところ外反母趾を治すことができる保存療法はありません。 しかし.症状を軽くし.進行を遅らせることは可能です。
第一中足趾節関節形成術
この種の手術は.第1中足趾節関節形成術の代表的な術式であるKeller and Mayo法があり.20世紀初頭の外反母趾矯正術の主流であった。 Keller手術は.第1中足趾節関節内の屈曲力を除去することでバニオン変形を矯正しますが.この関節固定術は他の外反母趾痛や有痛性過角化.あるいはストレス骨折を引き起こすことが少なくありません。 一般に.ケラー手術は.関節の退行性変化や一般的な健康状態による禁忌のため.大規模な関節再建ができない高齢者に主に適応されると考えられています。 Heuter Mayo術は中足趾節関節形成術の一種で.1871年にHeruer[4]が外反母趾の変形を矯正するために第1中足骨頭を切除したことを最初に報告しました。 Mayo (1908)は.この手術の他の合併症として.第1中足骨のベアリングが過度に減少することに注目し.第1中足骨頭の関節形成術の修正型を提案した。 Mayo法は.現代の外反母趾の治療ではほとんど使われず.現在は主に前足部のリウマチ性変形の修復に使われています。
外反母趾の切除と軟部組織の手術
1932年.Silverは第1中足骨頭の内側への膨らみは.実は異常な骨棘の結果ではなく.中足趾節関節が外側に脱臼し.内側中足骨頭が露出した結果である可能性が高いと指摘しました。 Silver手術は最もシンプルな外反母趾手術で.内側関節包の軟部組織をしっかりと修復することで変形の永久的な矯正が可能になると考えているのだそうです。 実際.中足趾節骨外反母趾の内側関節包をしっかりと修復することは.どの外反母趾手術にも共通することですが.軟部組織の修復だけに頼っていては.望ましい永久修復は困難です。McBride手術は.外反矯正における軟部組織修復術の代表格で.1928年にMcBrides［7］によって初めて記載されて以来.現在まで広く用いられている手術方法です。 原則は.外反母趾の外側要素を取り除き.バニオン腱を第1中足骨頭の外側に移動させ.外側種子骨と内側中足骨頭の突出骨を除去することです。 外反母趾の変形を取り除くだけでなく.エネルギッシュな筋肉が第一中足骨を引っ張ることで.反転変形を矯正するという仕組みです。マクブライド法は軟部組織の手術なので.重度の外反変形には向かず.術後に再発しやすく.術後の外反が起こるリスクも高くなります。
第一中足骨遠位端骨切り術（現在最も多く使われています）
理想的な中足骨骨切り術は.以下のような特徴を持つことが望ましいとされています。
(1) 整形外科的能力が高く.調整・制御が容易であること。
(2)治癒が早く.非修復が少ないこと。
(3) 骨切り面は内的安定性が良好であること。
(4）骨切り後の中足骨の短縮は最小限にとどめ.中足骨の挙上を起こさないこと。過度の短縮や中足骨頭の挙上は.転移性中足骨痛を引き起こす可能性がある。
Reverdin.Mitchell.Wilson.Austin.小切開スタイルが主な代表です。 第一中足骨遠位端骨切り術は.外反母趾矯正術の中でも最もよく使われる術式です。 この手術の大きな特徴は.第一中足骨の頭頸部と中足趾節関節にまたがる軟部組織の収縮を緩和することです。 この骨切りによって.中足骨頭包の関節内部分の3次元的な容積が効果的に減少し.この容積の減少によって中足趾節関節の外側拘縮が解消されます。 また.遠位骨切りにより.中足骨頭の位置のコントロールが可能です。 しかし.これらの手術に共通する問題点は.第1中足骨部分が短縮して体重を支える機能が変化することと.骨切り後に背側に変位が生じ.他の中足骨に痛みが生じることです。 このカテゴリーに入る主な手術は.Reverdin.Mitchell.Wilson.Austin.小切開手術などです。
1881年.Reverdinは第一中足骨頭の内部楔状骨切り術を発表した。 1958年.Mitchell[9]は.外側皮質を破断せずに残して外反母趾を内側に押し込み.その時点で付着皮質の外側部分を破断して外側関節包をヒンジとして機能させ.内側関節包を縫合して骨切り部を固定する古典的な整形外科的横骨切り術を紹介した。 Mitchell手術は.主に第1中足骨と第2中足骨の角度が10°を超える中等度から重度のバニオン変形の高齢者に適応され.第1中足骨が短い患者や中足趾節関節に著しい退行性変化がある場合は禁忌とされています。 バニオン・スティッフネス（bunion stiffness）は禁忌である。
Wilson手術は.中足骨頭を外側にずらして短くすることができる第1中足骨頸部の斜め骨切り術で.1963年にWilsonが初めて紹介し.当時は最小切開の手術として普及した。 Austin手術の基本原理は.シェブロン骨切り術と呼ばれる.第1中足骨の頭部と頸部を外側にずらした「V」字型の骨切り術を行うことです。1981年.Austinは1962年以降の1200例以上の患者をまとめ.シェブロン骨切り術は外反母趾の治療に有効であり.全例で中足骨頭の虚血壊死を合併せず.その他の中足骨痛は第1中足骨の短縮によるものと分析し.数例であると結論づけた。 オースチン外反母趾切除術は.いくつかの理由で他の骨切り術よりも選択されることがあります。
この手術は簡単に行うことができ.合併症もほとんどありません。 骨切り面の形態と遠位端の頂点が体重移動のための短いフォースアームを作るため.この骨切りは本質的に安定で.両側手術でも早期に体重移動が可能になります。 海綿骨間が接触する面積が大きいので.治癒しないことや治癒が遅れることは稀です。 1991年.Van-Enooは軽度から中等度のバニオン変形に対して.第1中足趾節関節の内側を小切開し.第1中足骨頭の遠位骨切り術と内側バニオンの軟部組織の切除を行う方法を報告した。58例を対象に最大12年間の追跡調査を行い.有効性と安全性を確認した。 小切開.簡単で便利な外固定.比較的満足度の高い整形外科という利点から.患者さん.特に足の美容を主目的とする若い女性患者さんに大変好評です。 また.外反母趾を小さな切開で治療する低侵襲治療法は.現在.形成外科医の間で関心が高まっています。
第一中足骨近位部骨切り術
第1中足骨の反転と第1中足骨間の角度の増大は.外反母趾の変形を引き起こす重要な要因である。 バニオン角が35°以上.中足骨間角が10°以上.特に30°以上の重症のバニオン変形の患者さんでは.第1中足骨の転位を矯正するために近位骨切り術が適しています。 第1中足骨の近位骨切り術では.術後の第1中足骨の短縮と挙上.またバニオンの問題が主です 合併症がある。
外反母趾の近位趾骨切り術
Akinの術式は.1925年に外反母趾の外転と外反母趾変形の矯正を目的とした外反母趾近位部の楔状骨切り術として発表されました。 この手術の最大の特徴は.外反母趾の近位指骨基底部において内側に楔状骨切り術を行い.重度の遠位関節の角度を矯正することである。 Akin手術は.外反母趾の近位指骨の変形が著しい軽度の無痛性外反母趾や.第2趾のオーバーラップを伴う軽度の再発性外反母趾に有効ですが.単独では真の骨性変形を矯正できないことや.中足骨間角が大きくなった重度の外反足の矯正に限界があります。 重度の外反母趾や中足骨間角拡大症では.手術の結果が満足のいくものでないことが多いようです。 現在の傾向としては.第一中足骨基部や遠位骨切り術の重要な補助手段として.あるいは軟部組織手術と組み合わせてAkin術を行うことが多いようです。
関節固定術または関節形成術
第一中足趾節関節固定術や第一中足楔状固定術などです。 第一中足趾節関節固定術は.重度の外反母趾.外反母趾の硬直.進行性の第一中足趾節関節変性の矯正において.長期的に良好な結果が得られる確実な手術であり.特に重度の変形の矯正に適しています。 代表的な術式は.1952年にMckeeverが報告した.中足骨と指骨の関節面を切除し.中足趾節関節を癒合して皮質ネジで固定するMckeever術式である。 この手術は.第一中足骨の長さを維持し.外側の中足骨の痛みの発生を抑え.他の足の指がこれ以上変形しないようにするものです。 手術の相対的禁忌は.遠位指節間関節炎.近位中足楔状関節炎.アンキローゼの足です。 中足趾節関節が固定されているため.指節間関節炎の症状が悪化することがあります。 主な欠点は.骨が治癒するまでの固定期間が約8週間と長いことです。 第1中足楔状関節の固定術の適応は.重度の第1中足骨転子過動症.第1中足骨楔状関節炎.選択的再手術などです。 この固定術は.遠位軟部組織の再調整と組み合わせて外反母趾の矯正に用いられ.良好な成績を収めている。その代表が.1934年に重症外反母趾の治療における第1中足楔状関節の固定術として最初に記載されたLapidus術である。 この手術のポイントは.中足骨楔状関節を軽度の足底屈位で固定することで.外反母趾を防ぐことです。Lapidus手術は.他の手術で外反母趾が治らなかった場合の改善法として.一定の人気を得ています。 しかし.この手術には欠点もあり.第一中足骨の部分的な短縮や転移性の他足骨痛が主な術後合併症として挙げられます。
概要
外反母趾の外科治療には長い歴史があり.何百もの外科的アプローチがありますが.そのほとんどは.強い外傷を与えること.高い再発率.手術結果の不安定さなどから断念されています。 1980年代に導入された.第1中足骨の “Z “字骨切り術でさまざまな程度の外反母趾を治療するスカーフ骨切り術など.議論のある手術アプローチもありますが.その結果や合併症はまちまちで.現在もさらに観察中であります。 今回紹介したさまざまな手術アプローチには.それぞれ適応と禁忌があり.合併症の程度も異なるため.外反母趾の臨床管理には.手術アプローチの組み合わせが推奨されます。
外反母趾の治療において.骨を削ることのみは有益ではない
外反母趾の外科的治療の歴史は100年以上で.200種類以上の方法があります。 なぜこれほど多くの方法があるかというと.単に骨の余りを取り除くだけではあまり効果がないため.足の外科医はあらゆる方法で外反母趾治療を試みてきたのです。 しかも.いわゆるバニオンは中足骨頭の一部が内転しているもので.切除してはいけないものなのです。 外反母趾の原因は.ほとんどが遺伝です。 遺伝するのは外反母趾そのものではなく.外反母趾の原因なので.若いうちは症状がないかごく軽く.年齢を重ねてから現れたり悪化したりするのです。 正常な人の場合.外反母趾の内側と外側にある外反引込筋と外反伸展筋のダイナミックバランスにより.外反母趾はニュートラルな位置を保つことができます。 外反母趾の場合.中足趾節関節周辺の軟部組織と骨組織の構造に異常があると.このバランスが崩れて外反母趾が発生するのです。 外反母趾の治療は.軟部組織と骨組織の手術によって.このバランスを生体力学的に回復させることです。 米国における100年以上の外反母趾治療の歴史から.単に骨塊を切除することは患者さんにとって不利益であり.その後の骨切り手術に問題が生じることが分かっています。一方.Austin式遠位中足骨横向きVスライド骨切り術は.合併症を最小限に抑えながら外反を治療できる最も有効な方法の1つであることが分かっています。
低侵襲・小切開の外反母趾矯正をどう考えるか
外反母趾には.単純にバルジス角が大きくなるだけの「位置的変形」と.バルジス角が大きくなるだけでなく.遠位関節固定角.近位関節固定角.中足骨間角が大きくなる「構造的変形」の2つに大別されます。 位置変形は純粋に軟部組織の障害であり.異なるレベルの関節障害によって識別することができます。 この変形は.多くの場合.種子骨構造の動的なアンバランスの結果である。 その結果.外反母趾は第1中足骨に逆向きの力を及ぼし.中足骨間角度を2～4°増加させることができます。 腱均衡手術による軟部組織障害の矯正で.この種の変形が改善されることが多い。 しかし.軟部組織による矯正だけでは.矯正不足になったり.変形が再発したりしがちです。第1中足趾の構造的変形は.近位関節固定角と第1中足趾間角で測定するのが最適です。 この変形を軽減するために.さまざまな骨切り術が考案されています。 それぞれの方法には利点と欠点があり.患者さんの個々の状況やオペレーターの経験に基づいて選択する必要があります。 理想的な中足骨骨切り術は.以下のような特徴を持つことが望ましいとされています。
(1) 整形外科的能力が高く.調整・制御が容易であること。
(2)治癒が早く.非治癒が少ないこと。
(3) 骨切り面は内的安定性が良好であること。
(4）骨切りは中足骨の短縮を最小限にし.中足骨の挙上を伴わないことが望ましいが.過度の短縮や中足骨頭の挙上は転移性中足症を引き起こす可能性がある。
Akin [16]は1925年に初めて外反母趾の楔状骨切り術を導入し.外反母趾の外転と外反母趾の変形を矯正しました。 この手術の最大のポイントは.外反母趾の近位指骨基部で内側に楔状骨切り術を行い.重度の遠位関節の角度を矯正することである。 Akin手術は.外反母趾の近位指骨に著しい変形を伴う軽度の無痛性外反母趾や.第2趾のオーバーラップを伴う軽度の再発性外反母趾に有効である。 重度の外反母趾や中足骨間角拡大症では.手術の結果が満足のいくものでないことが多いようです。 現在の傾向としては.第一中足骨基部や遠位骨切り術の重要な補助手段として.あるいは軟部組織手術と組み合わせてAkin術を行うことが多いようです。
Reverdinは第1中足骨頭の内楔状骨切り術について述べています。 手術の原理は.第1中足骨頭の内側結節を除去し.第1中足骨頭の関節面の近位側にくさび形の骨切りをして.外側皮質を破断しないまま.バニオンを内側に押し込み.その時点で皮質の外側付着部が破断して.外側関節包がヒンジとして働き.内側関節包を縫合して骨切り面を固定するものである。 この手術は.近位関節の固定角の矯正に重点を置いています。
第1中足骨遠位端骨切り術は.外反母趾矯正術の中で最もポピュラーな術式です。 この手術の大きな特徴は.第一中足骨の頭頸部と中足趾節関節にまたがる軟部組織の収縮を緩和することです。 この骨切りによって.中足骨頭包の関節内部分の3次元的な体積が効果的に減少し.この体積の減少によって中足趾節関節の外側拘縮が解消されるのです。 また.遠位骨切りにより.中足骨頭の位置のコントロールが可能です。 しかし.これらの手術に共通する問題点は.第1中足骨部分が短縮して体重を支える機能が変化することと.骨切り後に背側に変位が生じ.他の中足骨に痛みが生じることです。 このカテゴリーに入る主な手術は.Reverdin法.Mitchell法.Wilson法.Austin法.小切開法である。 これらの処置は.指節間角の矯正に重点を置いています。
最近人気の低侵襲・小切開のバニオン矯正術は.まずバニオン腱の切断.外側軟部組織のリリース.内側関節包の強化といった軟部組織の手術という2つの要素で構成されています。 2つ目は骨切りで.主に指骨骨切りと中足骨遠位部骨切りです。 遠位中足骨骨切り術は.Wilson術式と同様.第1中足骨頚部の斜め骨切り術で.中足骨頭を外側に変位させ短縮させることができます。 主な問題点は.第1中足骨の過度の短縮.変形の再発.その他外反母趾の痛みなどです。 晩期合併症は33％と高率であった。
結論：低侵襲または小切開による外反母趾矯正は，軽度から中等度の位置の変形を有する患者にのみ適している．
私のアプローチ
1.シルバー法または低侵襲手術：外反母趾の切除.関節外側軟部組織の解放と外反母趾腱の剥離.内側関節包の強固な修復.若年層で経過が軽い患者に適する。
2.ケラー手術：第1中足趾節関節内の屈曲力を除去するために近位指骨の基部を切除し.外反母趾の変形を矯正する手術で.外反を短縮することができます。 やや高齢の患者さんにのみ適しています。
Austin法（構造矯正）：国際的に最も進んだ方法の一つで.米国では最も一般的に行われている方法です。 その特徴は.軸誘導法を用いて第一中足骨頭と頸部のV字型骨切り術を行うことにあります。 年齢を問わず.軽度から中等度の患者さんに適しています。 従来の他の方法に比べ.傷が少ない.絆創膏を使わない.治りが早い.痛みが少ない.合併症が少ない.術後の移動が可能.長期的に良好な結果が得られるなどの利点があります。