この患者は.topiramate 100 mg/日を2年間.Indomethacin 75 mgを5ヶ月間服用していたが.症状に大きな改善は見られなかった。 喘息と高血圧の既往があり.神経学的な身体検査は正常であった。 インドメタシンの用量を 75mg tid に調整したところ.症状が完全に緩和された。 このような患者さんの頭痛の病因は何でしょうか？ 臨床症状や治療法について教えてください。 類似の原発性・続発性片頭痛様疾患とは？
一次性頭痛
1.持続的な片頭痛(HC)。
HCの11％は片側性の症状を呈し，25％は症例1のような頭蓋内自律神経関連症状を呈さないことがある． 両者ともインドメタシンによる治療を受けていたが.その量は不十分であった。 ある研究では.HC患者の約52％が片頭痛と誤診され.そのうちの40％が増悪期に片頭痛の診断基準を満たしたことが示されています。 受診から正しい診断までの期間は5年.誤診の医師数は4.6人でした。 また.不要な抜歯や副鼻腔の手術を経験することもあります。
HCは.有病率約1％.女性に多く.発症年齢のピークは30歳前後と比較的まれな頭痛性疾患です。 痛みは通常片側性で.時に左右入れ替わり.まれに両側性である。69%の痛みは脈打つように起こり.様々な要因で誘発されることがある。 羞明.羞音.吐き気.嘔吐を伴い.視覚的前兆は稀である。 涙などの頭蓋内自律神経症状は75％に認められ.鼻粘膜のうっ血は片頭痛（56％）よりも多く認められます。 多くの患者さんは.片頭痛の既往があります。 慢性HCは.疼痛症状が毎日起こるか持続し.無痛期間が1日以下であり.合計期間が1年以上である場合を指す。あるケースシリーズでは.慢性HCの発生率は約82％と報告されている。
インドメタシンの治療的寛解とは.インドメタシンの試験で1日50～300mgの治療用量を用いて症状が完全に緩和されることと定義され.通常は150mg/日未満の用量で投与されます。 寛解を得るために300mg/日を必要とする症例はほとんど報告されていない。 インドメタシンの試験は.大多数の患者さんに対して.疼痛緩和が得られるまで次のように徐々に用量を増やして実施されました：25mg1日3回.50mg1日3回.75mg1日3回.100mg1日3回。
副作用の危険性があるため.インドメタシンは症状を緩和する最低用量で治療する必要があります。 胃粘膜にダメージを与える作用があるため.プロトンポンプ阻害剤と一緒に投与されることが多い。
インドメタシンに耐えられない患者さんには.他の薬剤による治療はほとんど有効ではありません。 後頭大脳神経ブロックとジヒドロエルゴタミン静注の短期有効率はそれぞれ35％と33％であり.トピラマートによる予防効果は約41％であるとの研究報告がある。 その他.メラトニン.イブプロフェン.セレコキシブ.ボツリヌス毒素.バルプロ酸.ガバペンチン.プレガバリン.メチルプレドニゾロン静注.後頭神経刺激などが有効な薬剤の可能性があると報告されている。
2.群発性頭痛
群発性頭痛は片頭痛の症状を示すこともあります。 ICHD-3の診断基準では.発作時間は15-180分とされていますが.いくつかの研究では.発作が4時間以上続くこともあると報告されています。 155人の患者を対象とした報告では.さまざまな割合で.吐き気.嘔吐.羞明や声帯前兆.視覚前兆などの特徴を持つ片頭痛様発作が見られたという。 片頭痛と異なり.群発頭痛の発作時には83％の患者さんがそわそわした表情を見せます。
3.群発性片頭痛
片頭痛と群発頭痛の両方の特徴を持つ患者もいますが.ICHD-3の診断基準を満たすものはなく.「群発頭痛」という言葉で定義されます。
4.新日常的持続性頭痛（NDPH）。
NDPHは.発症から24時間痛みが緩和されずに毎日発作が起こり.その症状が3ヶ月以上続くものと定義されています。 NDPHは多くの片頭痛様症状を伴い.患者の20%は片頭痛の既往があると言われています。 治療薬や反応は.慢性片頭痛と同様です。
二次性頭痛
5.脳血管障害
(1)動静脈奇形（AVM）。
AVM患者は.特に後頭葉病変のある患者では.視覚症状の有無にかかわらず.片頭痛様の疼痛を呈することがある。 AVM患者の95%は同側症状を呈しますが.少数派の片頭痛患者も同様の症状を呈します。 AVMによる頭痛は通常非典型的な片頭痛であるため.ICHD-3の片頭痛診断基準に合致することは稀である。
(2) 血管奇形
脳幹血管奇形は片頭痛様発作を伴うことがあります。これには.対側頭痛を引き起こす脳幹海綿状血管腫出血.同側頭痛および前兆を引き起こす脳橋海綿状血管腫出血.両側頭痛および前兆を引き起こす残留脳橋毛細血管拡張出血.対側頭痛および前兆を引き起こす脳幹および上脳橋AVM/海綿状血管腫出血が含まれます。
(3)頸動脈の巻き込み（CAD）。
自然発症のCAD患者の8％は.前兆のない片頭痛に似た頭痛や頸部痛のみを呈することがある。20％の患者は雷鳴のような痛みの発作を呈することがある。内頚動脈閉塞症（ICAD）の患者の60％～95％は.神経学的徴候や症状の発症の4日前に頭痛を呈する。ICAD患者の91％は同側の頭痛で.主に前頭側頭部.あご.耳などに痛みがある ICAD患者の91%は.主に前頭側頭領域.顎および耳の同側頭痛を有し.通常はズキズキする痛みではなく刺すような痛みで.吐き気や嘔吐を伴うことがあります。患者の25%はホルネル症候群.および眼瞼下垂と瞳孔狭窄を有しています。
VADの典型的な症状は.同側の後頭部の圧迫感や脈打つ痛みで.両側の場合もあります。 吐き気.嘔吐.羞明.幻聴などの片頭痛様症状を伴うことは稀である。
(4)脳静脈血栓症。
頭痛は脳静脈血栓症（CVT）の最も一般的な症状であり（患者の80～90％）.唯一の症状または初発症状となることがあります。 CVT患者123名を含むケースシリーズ研究では.脈打つ激しい痛み.ほとんどが片側性で.羞明.嘔吐.吐き気.ごく少数ではあるが視覚的前兆など.さまざまな片頭痛に似た特徴を呈することが示された。 最近.労作.睡眠.バルサルバ運動で悪化する持続的な頭痛や雷鳴のような頭痛がある場合.CVTが疑われることがあります。
(5) 可逆的脳動脈狭窄症候群（RCVS）。
RCVSは.産後または血管収縮剤への曝露後に約60％の患者が発症し.女性に多く.発症年齢は20-50歳です。患者の94％は.平均1週間.吐き気.嘔吐および羞明を伴うことがある重度の両側性.ズキンズキン.雷鳴頭痛を示し.自発的または他の作用により誘発される。 を使用し.1～3ヶ月以内に収縮することがあります。
(6)側頭動脈炎（TA）。
50歳以上の新規発症の頭痛患者には.TAの可能性を検討する必要がある。 発症率は70歳以上で約10万分の29.6.最も多い症状は頭痛で72％.初発症状は頭痛が33％です。 痛みは脈打つような.または刺すような性質があり.急性または亜急性の発症で.持続的または断続的に起こり.重症度は様々で.頭部のどこにでも発生します。
(7)くも膜下出血（SAH）。
SAH患者の約1/3は頭痛のみを呈し.通常は片側性で.頭部のどこにでも存在し.軽度から始まり徐々に重症化します。 また.SAHは前兆のある片頭痛の引き金となることがあります。 トリトンによる治療で頭痛が緩和されることがあります。
(8) 皮質下梗塞と白質脳症を伴う常染色体優性遺伝性疾患（CADASIL）。
CADASILは.第19染色体上のNOTCH3遺伝子の変異によって引き起こされます。 片頭痛の発作は約30％の患者さんに起こり.通常.前兆を伴う片頭痛が最初の症状となります。 前兆のある片頭痛患者のうち.56%は単純前兆や遷延性前兆など.あまり一般的でない他の症状を伴っています。
6.バスキュラー
(1)高血圧症
収縮期血圧が180mmHg以上.あるいは拡張期血圧が120mmHg以上に急性に上昇すると.通常.両側性のズキズキする頭痛が起こります。 また.血圧が正常に戻ると痛みが治まることもあります。 軽度または中等度の慢性高血圧は.頭痛の原因になりません。
(2)心原性頭痛または狭心症性頭痛。
心筋虚血の患者は.運動中に頭の片側または両側に痛みを感じることがあり.安静時に緩和されることがあります。 不安定狭心症の患者さんでは.安静時にも頭痛を感じることがあります。狭心症の患者さんの27％が心原性頭痛のみを呈し.30％が羞明と声帯嫌悪.吐き気などを伴います。
7.腫瘍
第3脳室コロイド嚢胞.頭蓋咽頭腫.脳転移.脳幹グリオーマおよび下垂体腫瘍の患者は.前兆の有無にかかわらず.片頭痛または片頭痛様発作を呈することがあるという研究報告があります。 出血を伴う下垂体腫瘍の破裂では.急性の片頭痛様頭痛発作が生じることがある；下垂体梗塞では.最初は無菌性髄膜炎または髄膜脳炎に似た激しい頭痛.羞明および脳脊髄液細胞数の増加がみられる；原発性および転移性脳腫瘍の最大15％が.神経学的検査が正常で発作がない片頭痛様の疼痛で発症することがある。
8.放射線治療後の脳卒中様片頭痛発作（SMART）症候群。
40人以上の患者を含む研究で.頭蓋内腫瘍の患者は放射線治療後に片頭痛様の頭痛発作を起こし.構音障害.視覚障害.錯乱.半盲症.痙攣などの他の神経症状を伴うことが明らかになった。 MRIでは放射線治療前の領域に片側皮質回内厚化が見られ.14-35日以内に解消し症状は11-84日続くことがある。 このメカニズムは不明である。
9.感染症
(1)同側翼状副鼻腔炎（急性または慢性）。
通常.前頭部.側頭部.後頭部.頭頂部.後眼窩部などの単一部位.またはこれらの部位に同時に痛みが生じ.しばしば吐き気や嘔吐を伴う。立つ.歩く.曲げる.せき込むなどの動作で悪化し.睡眠中には軽減しない。 50％以上の患者さんに発熱があり.40％の患者さんに膿性の鼻汁や鼻づまりが見られます。
(2)ウイルス性髄膜炎
発熱や頸部硬直を伴わないこともある。
(3)一過性の頭痛.脳脊髄液リンパ球減少症候群（H(#ad#)L）による神経症状。
ウイルス感染により.免疫系が活性化することによって起こる。 頭痛は通常.ズキズキする中等度から重度のもので.両側性または外側性.吐き気.嘔吐.羞明を伴い.1時間から1週間持続し.平均19時間である。80％の患者は片側に限局した神経症状を有する。6％の患者は5分から1週間持続し脳底動脈分布の症状を有するが.数日から数週間の期間に何度も再発することもある。 局所神経症状としては.感覚症状.言語障害.片麻痺などが多く.60-70%の患者さんで腰椎穿刺圧の上昇が認められます。 脳脊髄液検査では.最大96％の患者さんでリンパ球数の増加や蛋白質の上昇が見られます。 すべての患者が1-84日以内に完全に回復する。 H(#ad#)L症候群が疑われる患者は.混乱と激越を呈することがあるが.いずれも典型的なものではないので.その場合は抗NMDA受容体脳炎など他の疾患の可能性を疑う必要がある。
(4)脳膿瘍
9484人の脳膿瘍患者を対象としたメタアナリシスでは.患者の69％が頭痛.53％が発熱.48％が局所神経障害を呈し.症状の平均期間は8.3日.47％が吐き気と嘔吐を伴う可能性があるとされています。 頭痛は中程度で.労作やValsalva運動によって悪化することがあります。
10.脳脊髄液圧過多または低圧障害
(1）偽腫瘍性脳症候群
ある前向き研究によると.患者の73％が日常的な頭痛を呈し.70％が局所的な片側性頭痛（前頭側頭葉または眼窩後部に位置する）を呈し.頭全体の痛みに進行することもあることが示されました。 重症度は様々で.片頭痛や緊張型頭痛との鑑別は困難です。
ある研究では.特発性頭蓋内圧亢進症患者の41％に片頭痛の既往があり.17％に前兆のある片頭痛の既往があることが示された。 視神経乳頭浮腫を伴わない特発性頭蓋内圧亢進症による慢性連日頭痛は.慢性片頭痛との鑑別が困難である。
(2)水頭症
閉塞性水頭症は片頭痛のような前兆発作を起こし.特発性水頭症は発作性の激しい頭痛と一過性の視覚的失明を起こすことがあります。 ラクナ脳室症候群では.片頭痛のような頭痛発作が繰り返し起こることもあります。
(3)自発的頭蓋内圧の低下。
その結果.吐き気や嘔吐.音や光に対する過敏性などを伴う片頭痛のような症状が引き起こされることがあります。 姿勢性頭痛が主な症状ですが.非姿勢性の日常的な慢性頭痛に移行することもあります。 痛みは鈍痛.ズキズキ痛.圧迫痛など様々で.通常は片側性とは限らず.前頭葉.眼窩前頭葉.後頭葉.あるいは頭全体に起こります。
11.てんかん
片頭痛のような頭痛発作は.発作前.発作中.発作後に起こります。てんかん患者の5～15％に発作前頭痛が.3～5％に発作時頭痛が.10～50％に発作後頭痛が起こるとされています。 発作時の頭痛はまれな疾患で.片頭痛様発作や緊張型頭痛様発作がこのタイプのてんかんの唯一の症状である。 後頭部局所てんかん.非けいれん性状態てんかん.全般性特発性てんかんのいずれにおいても.発作時に頭痛を示すことが研究により明らかにされています。
後頭部のてんかんは.幻覚.錯視.視力低下など.前兆のある片頭痛と似たような症状を呈することがあります。 しかし.てんかん様の幻覚は.通常.数秒以内に起こり.数分間続きます。 一方.片頭痛様の視覚的前兆は.通常数分以内に発生し.5～60分続き.通常は非色調で線状のパターンを示します。 臨床的に判別しにくい症例では.発作時の脳波検査で区別がつくこともある。
12.緑内障
まれに.亜急性閉塞隅角緑内障の症状が前兆のない片頭痛に似ていることがあり.何年もかけて再発することがあります。
13.不思議の国のアリス症候群（AIWS）。
AIWSは.患者が現実にはないことを知りながら.体全体や手足の一部が拡大.縮小.歪んで見えるなど.体の知覚の歪みや錯覚を経験するまれな前兆のある片頭痛発作です。 この病気は小児期に多く見られます。 病因は非優位半球の頭頂葉後部の片頭痛様の虚血であると思われる。 81人の患者を対象としたレビューでは.11％が片頭痛によるもので.48％がEBV感染症によるものでした。 トピラマート治療が有効である可能性があることが研究で示されています。