変形性関節症は.関節軟骨の変性と二次的な骨棘を主病態とする慢性関節疾患で.中高年に多く.男性より女性に多く.体重負荷の大きい膝.股関節.脊椎.指関節に多くみられます。 変形性関節症は.一次性と二次性の2つに分類されます。
概要
変形性関節症は.関節軟骨と骨棘の変性と破壊を特徴とする慢性の関節疾患である。 変形性関節症は漢方薬の範疇に入ります。 主な変化は.関節の軟骨表面の変性と二次的な骨棘（こつきょく）です。 主な症状は関節痛と不動で.レントゲン写真では関節腔の狭小化.軟骨下骨の緻密化.海綿骨の骨折.硬化.嚢胞性変化などが認められます。 関節縁に唇様過形成を認める。 後期になると.骨端が変形し.関節面が凸凹になります。 関節の軟骨が剥がれ落ち.関節内に骨の破片が入り込み.関節内遊離体を形成します。
1.疾患別エイリアス
変形性関節症.増殖性変形性関節症.変形性関節症は.変性性関節炎とも呼ばれ.実際には炎症性疾患ではなく.主に関節.特に関節軟骨の早期老化である退行性変化であると言われています。 変形性関節症は.関節の老化を意味するため.加齢性関節炎と呼ばれています。 また.より広い意味での変形性関節症には.他の無菌性関節症も含まれます。 変形性関節症は限定された疾患であり.全身的な原因は重要ではありません。
2.疾病の病因
本疾患の発生には.以下のような要因が考えられます。
(1) 肥満
体重の増加と変形性膝関節症の発症は正比例しています。 また.肥満も悪化させる要因の一つです。 肥満の人の減量は.変形性膝関節症の発症を抑えることができます。
(2) 骨密度
軟骨下骨梁が薄くなって硬くなると.圧力に耐えられなくなるため.骨粗鬆症の人は変形性関節症になりやすくなるのだそうです。
(3) トラウマとフォーストレランス
膝蓋骨切除後のリンクが不安定な状態など.関節に異常があると.筋力のバランスが崩れ.局所的なストレスとあいまって軟骨の変性が起こることがあります。 正常な関節や活動.あるいは激しい運動の後でも変形性関節症ではありません。
3.遺伝的要因
関節の関与の仕方は人種によって異なり.例えば変形性股関節症や手根骨関節症は白人に多く.有色人種や国籍の人では少なく.また性別も影響するそうです。 ヘバーデン結節を発症した女性の母親や姉妹の変形性関節症の発症率は.発症していない家族に比べて2～3倍高いというデータがあるそうです。
4.病態生理
変形性関節症の病態：関節軟骨は.厚さ1〜2mmのコラーゲン繊維.糖タンパク質.ヒアルロン酸からなり.水分を含むとクッションの役割を果たし.加わる重さや機械力を吸収・分散させる。 生理的な条件下では.関節軟骨は関節周囲と熱収縮.そして軟骨の下にある骨に依存して.上記の作業を完全に行っているのです。 筋肉の収縮は.関節の動きを駆動させるだけでなく.ゴムバンドのような役割も果たし.入ってきた衝撃を大量に吸収して関節を保護するのです。 事故（転倒など）が起きると.突然の衝撃に筋肉がタイミングよく反応せず.関節に重さが加わり.関節が損傷することがあります。 また.筋肉が老化した場合や末梢神経障害がある場合.筋肉のエネルギー吸収能力が大きく低下します。 また.軟骨の下にある骨量は.軟骨よりも柔らかいはずなのに網目状になっていて.骨皮質よりも弾力性があるため.圧力に強いことも.軟骨の体重支持を助ける要因の一つです。
変形性関節症は.加齢による変性.骨粗鬆症.炎症.代謝性疾患など.関節軟骨.軟骨下皮質.関節周囲筋に異常がある場合と.関節軟骨.軟骨下骨.関節周囲筋は正常でも肥満や外傷など過度の負担がかかった場合に見られる。
病態：関節軟骨の変形が最も早く起こり.特徴的な病変である。 軟骨基質が糖タンパク質を失うと.関節表面の軟骨が軟化し.圧力のかかる部位で破断して.軟骨表面が糸状になる。 そして.軟骨がシート状に徐々に剥がれ落ち.軟骨層が薄くなったり.消失したりします。 軟骨下骨の小骨折や壊死が起こり.関節面やその周辺の骨棘が骨硬化を構成し.レントゲン上では骨アーチファクトや嚢胞性変化が見られます。 関節の滑膜には.軟骨や骨の破壊.関節腔などの代謝物の脱落により.滑膜細胞の増殖やリンパ球の浸潤などの軽度の増殖性変化が見られますが.関節リウマチに比べるとかなり軽微です。 重症の変形性関節症では.関節包の壁の線維化や周囲の腱の損傷が見られます。
5.症状・徴候
病気はゆっくり始まる。 40歳以降に症状が出やすいですが.年齢とともに発症率は高くなります。 男性より女性の方が発症率が高い。
関節痛の特徴は.膝や股関節など体重のかかる関節に多く見られること.活動時に痛みを伴い.安静時には軽減すること.長時間安静にしてから動かすと30分以内の一過性のこわばりがあり.活動後には消失すること.重症例では安静時にも関節痛と運動制限があること.患部の関節には圧迫痛.骨肥大.骨摩擦音.場合によっては変形を伴うことが多いこと.などが挙げられます。 奇形がある患者も少数ながらいる。
変形性関節症の好発部位とその特徴は以下の通りです。 同じ患者さんに複数の部位が存在する場合もあります。
(1)手
特に遠位指節間関節が最もよく侵されます。 腫れや圧迫痛は少なく.関節の動きに支障をきたすことはほとんどありません。 特徴的な変化は.指関節の裏側の内側と外側の表面に.硬い結節状の骨増殖が見られることです。 この結節は非常にゆっくりと進行します。 最終的に遠位指節関節の屈曲変形や外斜位変形を起こす患者さんはごく少数です。 第1手根骨関節が侵され.骨棘が成長すると.中国人には珍しい「四角い」形の手が形成されます。
(2) 膝
膝の痛みは.この病気の患者さんの共通の訴えです。 初期症状は階段の上り下りの痛みで.特に階段を下りるときに片側と両側が交互に痛みます。 滑膜肥大はまれです。 重症の場合.膝がエントロピになることもあります。
(3) ヒップ
大転子.股関節外側.鼠径部に痛みがあり.膝まで放散することがある。 股関節の内旋・伸展が制限される。 変形性股関節症は.白人に比べて私たちの母集団ではあまり一般的ではありません。
(4) 足
足指の第一関節は.病変が出現しやすい部位です。 きつい靴を履いたり.外傷を繰り返したりすることが原因です。 症状は.局所的な痛み.骨の肥大.外反母趾です。
(5) 背骨
椎骨.椎間板.滑膜関節の退行性病変により.頚椎.腰椎に病変が発生する。 局部的な痛みやこわばりが生じる。 少数の重症例では.臼蓋過形成や椎体縁の骨関節症が局所神経根や脊髄.局所血管を圧迫するため.様々な放射線痛や神経症状が生じることがあります。
6.診断テスト
この病気には特異的な臨床検査はありませんが.他の病気とさらに区別するために使用することができます。 血沈はほとんどの患者で正常.CRPは増加せず.リウマトイド因子は陰性である。 関節液は黄色または麦わら色で粘性は正常.凝固検査も正常.白血球は2×109/L以下.糖度は血糖値の50％以下となることはまれです。
病気の診断には.関節のX線検査が有効です。 重症度によって.患部の関節に次のような変化がX線検査で現れます。
(1)関節腔の狭小化。
(2) 軟骨下骨の硬化。
(3)関節縁の骨アーチファクト形成。
(4) 軟骨下骨の嚢胞性変化.まれにシップチゼル様の骨変化が見られる。
(5) 大腿骨頭の扁平化および/または関節の亜脱臼を含む骨の変形。 なお.このようなレントゲン上の変化があっても.臨床症状を伴わない患者さんも少なくありません。
7.治療と投薬
治療法：変形性関節症は中高年に多い病気であり.完全な治療法はまだ確立されていません。
(1) 漢方治療
中国医学における関節炎の原因やメカニズムについては.『内経』に最も古い説明があります。 麻黄附子細辛湯には「風.寒.湿が集まって麻黄となり.風が勝って運動の麻黄.寒が勝って痛みの麻黄.湿が勝って付着の麻黄となる」とあります。 さらに.スウェン? このほかにも.麻痺に関する論考には「食住は病の基なり」とあり.麻痺は食事や生活環境と関係があることがわかる。 スウェンには？ 熱病の論語には.「風雨寒熱.欠くべからず.単独に人を害せず」とあり.「風寒湿と合わずんば.痺れず」とある。 一般に.風.寒.湿.熱は関節炎を発症させる外的条件であり.記憶力の欠如と正気の不足は関節炎を発症させる内的原因であることがわかる。
(2) 薬物治療
ヒアルロン酸ナトリウム：関節腔の滑液の主成分で.軟骨基質の構成成分の一つ。 関節の潤滑油的な役割を果たし.組織間の摩擦を軽減する。 厳密な無菌操作で.1回25mg.週1回.5週間.関節内に注入することが多い。
グルコサミン：ポリグルコサミン（GS）やプロテオグリカンを構成する関節軟骨マトリックス中の最も重要な単糖で.健常者ではグルコースのアミノ化により合成できるが.変形性関節症では軟骨細胞内でGSの合成が阻害または不足し.軟骨マトリックスが軟化して弾性が失われる.コラーゲン繊維構造が破壊されて軟骨表面にラクーンが増加し骨の摩耗と破壊を招く.などの特徴がある。 グルコサミンは.変形性関節症の発症を阻止し.軟骨細胞において正常な構造を持つプロテオグリカンの合成を促進し.組織や軟骨を損傷する酵素（コラゲナーゼ.ホスホリパーゼA2など）の生成を抑制して軟骨細胞へのダメージを軽減し.関節運動を改善.関節痛を緩和し変形性関節症の経過を遅らせることができます。 1回250～500mgを1日3回.できれば食事と一緒に経口摂取してください。
非ステロイド性鎮痛・抗炎症薬： 外用パッチはシクロオキシゲナーゼとプロスタグランジンの合成を阻害し.炎症反応に対抗して関節水腫と痛みを緩和することができます。 イブプロフェン200〜400mgを1日3回.またはアミノグリコシド系亜鉛200mgを1日3回.ニメスリド100mgを1日2回.4〜6週間使用することが可能です。
(4）ミオ式治療：ミオ医学神ペーストミオ式トンピョウペーストとしてミオリン伝統的な黒い軟膏.貴重なハーブの調合の様々から選択し.古代ミオ医学外部治療理論に付着し.直接病気の病巣に適用し.血液循環.循環.血液うっ滞.痛みを緩和.悪を追放.正義をサポートするなど.複数の効果を活性化などの治療効果のフルレンジ.変形性関節症の痛みのルートが完全に根絶させることです。
(3) 外科的治療
変形性関節症の症状が非常に重い場合.薬物療法が有効でない場合.患者さんの日常生活に影響を及ぼす場合などは.外科的手術を検討する必要があります。
変形性膝関節症については.関節鏡視下関節剥離術を提唱する人もおり.術後すぐに効果が出る患者さんもいますが.長期的な効果は定かでありません。
2.人工関節置換術は.変形性関節症.大腿骨頭壊死症.関節リウマチのほとんどの患者さんの疼痛緩和と関節機能の回復に有効ですが.人工関節手術に伴う部品のゆるみや摩耗.骨溶解などの即時および長期合併症があり.現時点では完全に解決することができません。 そのため.人工関節手術の適応を厳格に管理することが重要です。
(4) 非薬物療法
これには.患者の健康教育.自己トレーニング.減量.有酸素運動.関節可動域訓練.筋力トレーニング.移動補助具の使用.膝の内転のためのウェッジウォーキングインソール.作業療法と関節保護.日常生活への補助等が含まれます。 欧米では.上記の治療により.かなりの割合の患者さんが症状を軽減し.通常の生活や仕事に復帰することができます。 中国のこの分野への投資と医療従事者の認識はまだ弱く.今後この作業を強化することは.あらゆるレベルの医療従事者が注意を払うべきことです。
変形性膝関節症の患者さんでは.大腿四頭筋の筋力低下が見られることが多く.従来は廃用性萎縮が原因と考えられていましたが.近年の海外研究では.大腿四頭筋の筋力低下は変形性膝関節症が原因のすべてではなく.大腿四頭筋の筋力が低下した結果.膝関節の安定性に影響を与え.通常の筋肉が したがって.変形性関節症の患者さんには.大腿四頭筋の強化や有酸素運動によるトレーニングが有効です。
8.食事に関する禁忌事項
(1) 高脂肪食品：高脂肪食品（牛肉.豚脂など）.酸性.アルカリ性.塩分.合成.漬物.揚げ物.炒め物などの食品は避ける。 食塩は1日6gまでにしましょう。
(2) 甘いもの：甘いケーキ.甘いスナック.お菓子.アイスクリーム.チョコレートなど.甘いものの摂取を控える.または減らす。
(3) 刺激の強い食品：トウガラシ.コショウを避けるか.摂取量を減らし.トマト.ホウレンソウ.アマランサス.ワイルドライス.ナス.ジャガイモなどを避ける。アルコールと炭酸飲料を避け.濃いお茶とコーヒーの摂取を減らし.貝類.ドライフルーツ.MSG添加物や防腐剤を含む食品は避ける。
ここで重要なことは.太っている人の場合.適度な運動と食事の改善.食事内容のコントロールにより.減量することが変形性関節症の治療法の一つであるということです。 患者さんは.1日3食の食事から.空腹を感じる前にりんご1個と野菜や果物を中心としたゆで野菜を食べるという.頻度の少ない食事に変更することができます。 ただし.減量は急いではならず.一般的には1週間に250～500gの減量が適当とされています。 正常範囲内の体重コントロールの後.まだ6ヶ月以上付着する必要があります。
9.に適切なダイエット
(1)栄養価の高い食事：栄養価の高い食事.特に体に必要なタンパク質を補うために.魚.エビ.肉.卵などを適度に食べるとよいでしょう。 食事は軽めにすること。 毎日.牛乳または豆乳を250ml以上飲む。
(2) カルシウムの補給：大豆製品.ケイパー.水菜.青菜.レタス.セロリ.人参.青梗菜.かぼちゃ.クレソン.ビートなどのカルシウムの多い緑葉野菜や新鮮な果物.レモン.みかん.梅.りんごなどの適当な果物.小魚.えび.昆布などを多く食べることが望まれる。
(3) 水をもっと飲む：毎日l 500ml（グラス6〜8杯）の水を飲むとよいでしょう。
10.プリベンティブ・ケア
変形性関節症は.関節の変性や関節軟骨の破壊によって引き起こされる慢性関節炎です。 患者さんは45歳以上の中高年が中心です。 発症は遅く.多関節であることが多い。 患部の関節に持続的で漠然とした痛みがあり.活動すると悪化し.安静にしていると改善します。 時には.関節のこわばりや.関節を動かしたときのポキポキという音を伴う急性の痛みを伴うこともあります。 長時間座っていると関節の硬さが増し.少し動かすと改善されます。 後期には.関節の腫脹・肥大や運動制限を伴うこともあります。