慢性顆粒球性白血病（CML）は.造血幹細胞レベルで発生するクローン性疾患である。 本疾患は.細胞の悪性増殖.細胞の成熟障害.白血病細胞の大量浸潤による慢性的な臨床経過を特徴とし.脾臓の著しい腫大と代謝の亢進を引き起こします。
クリニカルプレゼンテーション
主な症状は以下の通りです。
I. 発症の遅さ
初期には無症状のこともあり.脾臓肥大などの血液検査でたまに発見されることが多いです。 患者さんの発症時期を明確にすることは困難です。
2.初期意識症状
主な症状は.衰弱.微熱.過度の発汗や寝汗.体重減少などの代謝亢進症状です。
脾臓腫脹
慢性顆粒球性白血病の特徴で.時に臍の下.骨盤にまで達し.硬い感触で圧迫痛はありませんが.脾臓梗塞や腹膜炎の場合は激しい痛みが起こり.呼吸で悪化し.摩擦感や摩擦音が現れることがあります。 巨大な脾臓があるため.腹部膨満感や腹部落下感が生じる。 肝臓は軽度の肥大を示すことがあります。
IV.その他のまれな症状
1.骨の破壊
発症率は29％で.X線変化は主に溶骨性ですが.多発性骨髄腫に類似したチゼル様変化も見られます。
2.中枢神経系への関与
死後の髄膜白血病の発生率は20〜50％ですが.慢性期で臨床的に確認されることは稀で.急性期の発生率は3.5〜6.9％と言われています。
3.門脈圧亢進症。
肝類洞への浸潤による門脈血流の抵抗増大が原因と考えられ.食道静脈瘤.嘔吐.黄疸.腹水などの症状が現れることがある。
4.白血球のうっ滞
血管内うっ血は.50 x 109を超える白血球でしばしば起こり.200 x 109/Lを超える白血球ではほぼ必ず起こる。 持続的な陰茎勃起.中枢神経系出血.呼吸困難症候群の発現がある可能性があります。
5.骨髄の線維化。
CMLの急性変化の兆候であり.予後不良の指標となる。 広範な骨髄線維症を有するCML患者は.化学療法剤に対する耐性が低く.しばしば重度の骨髄抑制を引き起こす可能性があります。
6.アルカリ症.高ヒスタミン血症。
無力症.蕁麻疹.皮膚のかゆみ.神経性浮腫.下痢.胃酸分泌増加などの症状が現れることがある。
ラボラトリーテスト
I. 血液像
1.総白血球数が著しく増加し.50×109/L以上の場合が多く.半数は100～400×109/Lである。 100〜400×109/Lが半数.1000×109/Lまでが少数.50×109/L以下がごく少数で.好中球.好中球.棒状核が血液フィルムの大部分を占めている。 プログラニュールや初期グラニュールは10％未満であることが多い。 好アルカリ球の割合が増加し.好中球のアルカリリン酸が減少または陰性となることが多い。 (2) 血小板はしばしば増加し.1000×1012/Lまで増加する。 (3) 赤血球およびヘモグロビンは正常または増加し.あるいは軽度の減少を示すことがある。 網状赤血球はしばしば上昇する。 血液フィルムでは.成熟した赤血球の大きさが不揃いで.有核赤血球.異型赤血球.多色赤血球.点状赤血球が見られますが.涙型の赤血球は見られません。
骨髄像
骨髄細胞は明らかに活発か極めて活発で.顆粒球と赤血球の比率は10〜50：1.分類数は血液と同様である。 末期には.骨髄生検で線維組織の増加が見られることがあります。
染色体検査
CML 患者の 90% 以上は異常染色体.すなわち 22 番染色体の長腕の 1 本が欠失し.9 番染色体の長腕の 1 本の末端に転座するというものである。 これをt(9q+,22q -)という。 22番染色体の長腕が欠損しているものはフィラデルフィア染色体（ph’）と呼ばれています。
Ph’染色体は他の一連の細胞（若い赤血球.巨核球.リンパ球など）にも見られます。Ph’染色体が陰性の患者さんは陽性の患者さんに比べて予後が悪いと言われています。
生化学的検査
1.成熟した顆粒球にはB12結合蛋白（トランスコバラミン蛋白）が含まれているため.血清ビタミンB12とB12結合能は著しく高い（正常の15倍まで）。 CML患者では顆粒球が破壊・分解され.B12結合蛋白が放出されるので血清B12が増加するのである。 CMLが寛解した場合.白血球数は正常値に戻ったものの.血清B12の値が正常値の4倍もあり.顆粒球の生産がうまくいっていないと考えられています。
2.高尿酸血症 白血球の大量増殖により.核酸代謝が促進され.高尿酸血症を引き起こし.特に治療では.白血球の多数の崩壊は.しばしば高尿酸腎症.腎臓結石につながる.また痛風を発生することができます。
3.乳酸脱水素酵素が上昇し.寛解期になると低下する。
4.好中球アルカリフォスファターゼ活性が著しく低下し.しばしばOスコアとなる。感染症やCMLの急性変化の際に上昇することがあるが.白血病様反応に比べるとスコア上昇は顕著でない。
クリニカルステージング
CMLの自然経過は.慢性期と急性期に分けられ.その間に加速期と呼ばれる移動相が存在することがあります。
I. 慢性期
この段階は安定しており.平均3年程度続きますが.中には10～20年続くケースもあります。 近年.効果的な治療により.急性期から慢性期に戻り.第二の安定期を得ることができるようになりました。
II. 加速期
加速期とは.慢性期の治療中に様々な進行の兆候が見られるが.まだ急性期の基準に達していない時期を指す。 この段階の特徴は.血液および骨髄の原始細胞が5％以上20％未満.骨髄のコラーゲン繊維の増加.貧血および血小板減少または他の原因のない血小板増加（1000 x 109/L以上）.新しい核型異常.試験管内GMCFU増殖異常.白血球によるチミジンデオキシリボシド取り込み増加で.これらはすべて加速段階の指標として使用可能である。
急性期
骨髄または末梢血の原始細胞が20％以上.または原始＋前骨髄球が末梢血で30％まで.骨髄で50％まで.または髄外原始細胞浸潤が認められる。 急性変化の細胞形態は.60％が急性肉芽腫性.20％が急性溶解性.15％が未分化で.残りは赤色.巨核球性または混合型である。 急性変化が起こると.2回目の完全寛解が得られるのは30％未満で.生存期間中央値は2-6カ月です。
診断と鑑別診断
典型的な例では.臨床症状.血液や骨髄の特徴に基づいて正しい診断がなされますが.場合によっては.以下の疾患との鑑別が洒落になりません。
I. 白血病様反応
白血球様反応は他の疾患によって引き起こされ.総白血球数の著しい増加.末梢血中のナイーブ細胞の存在.脾臓腫脹の存在など.緩徐発症の白血病と多くの類似点があります。 しかし.白子状白では骨髄増殖の程度はそれほどひどくはない。 通常.成熟期の好中球が主体で.アルカリフォスファターゼスコアの著しい上昇を伴います。 Ph’染色体はなく.原疾患が治癒すると自然に治ることもあります。
その他の骨髄増殖性疾患
CMLは骨髄増殖性疾患の一つです。 この疾患群の共通の特徴は.いずれも細胞の過形成を伴い.互換性があることである。 骨髄線維症では.涙滴状の赤血球が多く.骨髄吸引では「ドライ吸引」となることが多く.骨髄生検では線維性病変が認められますが.それぞれに特徴があります。 真性赤血球増加症では.赤血球が優位になり.赤血球に対する顆粒球の割合が減少し.若い赤血球が巨赤芽球性に変化し.真性多血症の臨床症状が現れます。 原発性血小板増加と緩徐性顆粒球減少症では.両者とも巨核球の増殖が著しいが.前者は巨核球の周囲に血小板の山があり.顆粒球／赤血球比がより正常であることが多いので区別される。
その他の脾臓疾患
その他.黒熱病や進行した肝硬変などでも脾臓の肥大が見られることがあり.遅発性顆粒球と混同されることが多い。 しかし.血液や骨髄の画像で鑑別することが可能です。