乳がんの外科的治療に関する最古の記録は.紀元前3000年から紀元前2500年の古代エジプトの医学書に遡り.人々は主に乳房のしこりを取り除くために様々な方法を用いたが.いずれも効果がなく.紀元前400年にはヒポクラテスが乳がんの外科的治療の経験をまとめ.手術によって腫瘍を露出させても悪化するだけなので軽く扱うべきでは無い.と主張した。 興味深いことに.当時のヒポクラテスやガレンは.乳がんは全身性の病気であると考え.それは今日の乳がんに対する理解の一部と似ている。 外科的治療を受けた患者さんは.非外科的治療を受けた患者さんに比べて生存期間が短くなります。 ですから.当初は乳がんの外科的治療は失敗とされていたでしょう。 18世紀から19世紀にかけて.ヨーロッパでは.乳がんの外科的治療として.まだかなり初歩的だったしこり自体の切除に加え.乳房のしこり周辺の組織の一部切除や.乳房全体の切除まで拡大する.よりダメージの大きい治療法が徐々に登場してきました。 これらの手術療法により.乳がんの治療効果はある程度向上しました（図1）。 近代的な乳がんの外科治療は.19世紀半ば.ドイツの病理学者Rudolf Virchow（図2）が.死体の病理解剖を研究した結果.乳がんは乳管上皮に発生し.筋膜やリンパ管に沿って広がっていくという.Gallenの液性病原説とは全く異なる説を提唱したことに始まる。 この説は.ガレンの体液性病因説とは全く異なり.乳癌は手術で治る限定的な病気であるという考えで.19世紀後半から20世紀にかけての乳癌の外科的治療の基礎を築いたのである。 ドイツの病理学者ルドルフ・ビルヒョー（1821-1902）は.アメリカの医師ウィリアム・ハルステッド（図3）に大きな影響を与えた。彼は19世紀後半にヨーロッパに渡り.ビルチョーの多くの弟子に教えを受けた。 ハルステッドはアメリカに戻り.ジョンズ・ホプキンス病院で外科医として働き.ハルステッドは.患側の乳房全体.大胸筋.腋窩リンパ節を一緒に切除するという古典的ハルステッド手術の範囲について説明した。 この手術の結果.局所制御率は著しく改善し.局所再発率は58-85%から6%に減少し.5年生存率は30%に達しました。 そのため.このような外科的治療が急速に普及しつつあります。 図3 アメリカの医師ウィリアム・ハルステッド（中央）ら（ベルリン） ハルステッドの乳がん手術の大成功をきっかけに.乳がんの外科的治療が拡大する傾向にあった。スティッブ（1918）は.剖検による内胸リンパ節の分布について述べ.腋窩リンパ路に加えて.内胸リンパ節も乳がんの最初の転移点であると結論付けたのである。 Margottini（1949）.Urban（1951）は.それぞれ乳癌の根治手術に胸膜外および胸膜内リンパ節切除を組み合わせた拡大根治療法を.Andreassen and Dahl-lversen（1954）は乳癌の根治手術に鎖骨上および胸膜内リンパ節切除を組み合わせた超根治療法を提唱しています。 しかし.このような長期間の手術療法は深刻な外科的合併症を伴い.Wangensteen（1956）は上乳癌手術の死亡率を12.5％と報告している。 一方.臨床観察では.手術範囲の拡大による乳がん治療成績の向上は認められませんでした。 Patey and Dyson（1948）は大胸筋を温存し筋膜を除去するmodified radical procedureを.Auchincloss（1963）は大胸筋と小胸筋を温存するmodified radical procedureを乳癌に対して報告し.乳癌手術拡大のブームの後.手術範囲の縮小を検討する外科医が現れました。 長期間のフォローアップでは.modified radical mastectomyとclassic Halsted procedureの結果に差はなかった。 アメリカではHalsted手術の比率が1950年の75％から1981年には3％に減少し.modified radical surgeryの比率は5％から72％に増加した。 乳がんの手術範囲を縮小する研究は.大胸筋・小胸筋の保持にとどまりませんでした。 イタリアのUmberto Veronesi教授（図4）は.最初の大規模な前向き無作為化臨床試験の一つを主導した。ミラノの国立がん研究所の臨床試験では.分割乳房切除術と術後放射線治療の有効性を修正根治手術と比較し.米国ピッツバーグのBernard Fisher教授（図5）が主導したNSABP B-06臨床試験は同様の内容の最大の研究であった。 は.同様の要素を検証した最大のプロスペクティブ無作為化対照臨床試験です。 20年以上の追跡調査を行った両研究では.乳房温存療法後に局所再発のリスクが軽度に上昇することが判明したが.手術範囲の縮小は生存率に影響を与えなかった。 このように.乳房温存手術に適した乳がん患者さんでは.乳房温存手術と術後放射線治療により乳房全摘術と同等の生存率が得られ.乳房温存治療により患者さんの体型への影響を最小限に抑え.美容的にも良好な結果を得ることが可能なのです。 図4 Umberto Veronesi教授 図5 Bernard Fisher教授 現在.乳がんの標準的な第一選択治療は.修正根治手術と乳房温存手術であることに変わりはありません。 この2つの手術は腫瘍学的見地から治療の基本であり.乳腺外科の発展とともに.この2つの手術を基本として.乳腺腫瘍手術支援術や乳房即時再建術など他の外科手術が行われるようになってきた。