(一) 基本的な病因
1.腰椎椎間板の変性変化が基本的な要因
髄核の変性は主に含水量の減少として現れ.不安定性.緩み.および他の小さな病理学的変化の椎体関節への水の損失によって引き起こされることができます;環状線維の変性は主に靭性の程度の減少として現れます。
2.傷害
長期にわたって繰り返される外力は.小さな損傷を引き起こし.変性の程度を悪化させる。
3.椎間板自身の解剖学的要因の弱さ
成人後.椎間板は徐々に血液循環が不足し.修復能力が乏しくなる。 上記の要因に基づき.椎間板への圧力が急激に上昇するような何らかの誘因があると.弾力性の乏しい髄核が.強靭性の乏しくなった線維性環状膜を通過してしまい.髄核ヘルニアとなる可能性があります。
4.遺伝的要因
腰椎椎間板ヘルニアは家族性であることが報告されており.有色人種での発症率は低い。
5.腰仙部先天異常
腰椎仙骨化.仙骨腰椎化.半椎変形.小関節変形.関節隆起の非対称性など。 これらの要因は.下部腰椎にかかるストレスを変化させ.椎間板の圧力を増加させ.変性や損傷を起こしやすくする。
(2)原因
椎間板の変性変化に基づいて.椎間圧の急激な上昇を誘発するいくつかの要因が髄核ヘルニアにつながる可能性があります。 一般的な誘発因子は.腹圧の上昇.不適切な腰部姿勢.急激な体重負荷.妊娠.寒冷.湿潤などである。
臨床的分類と病態
病態変化とCT.MRIの性能から.治療法と合わせて以下のタイプに分けられます。
1.膨隆型
繊維輪が部分的に破裂しているが.表層はまだ無傷である。 この時.髄核は圧力のために脊柱管に向かって限定的に膨隆しているが.表面は滑らかである。 このタイプは保存的治療で緩和または治癒が可能です。
2.脱出型
繊維輪が完全に破れ.髄核が脊柱管内に突出し.後縦靭帯や繊維膜の層で覆われているだけで.表面は凸凹やカリフラワー状で.外科的治療が必要になることが多い。
3.突出・遊離型
破裂して突出した椎間板の組織や断片が脊柱管内に剥離しているか.完全に遊離している。 このタイプは神経根症状を引き起こすだけでなく.馬尾症状を引き起こしやすく.手術以外の治療は効果がないことが多い。
4.Schmorl結節
髄核が上下の終板の軟骨の隙間から椎体の海綿骨に入り込むもので.通常は神経根症状を伴わない腰痛のみを引き起こし.そのほとんどは手術治療の必要がありません。
臨床症状
(A) 臨床症状
1.腰痛
は.ほとんどの患者に現れる最初の症状で.発症率は約91％である。 線維輪の外層と後縦靭帯が髄核によって刺激されると.洞神経を介して下部腰痛が誘発され.時に臀部の痛みを伴う。
2.下肢の放散痛
高位腰椎椎間板ヘルニア(腰椎2-3.腰椎3-4)が大腿神経痛を引き起こすことはあるが.臨床では5%以下とまれである。 患者の大多数は腰椎4～5番.腰椎5～仙骨1番の棘突起間ヘルニアで.坐骨神経痛として現れます。 典型的な坐骨神経痛は.腰部下部から臀部.大腿の裏側.ふくらはぎの外側.足先までの放散痛で.くしゃみや咳などの腹圧の上昇で痛みが増悪します。
放散痛は片側が多く.両下肢に症状が出るのは中心性・傍中心性髄核ヘルニアのごく少数です。
③圧迫された神経根の虚血。
3.馬尾症状
後方に突出した髄核や.脱出・遊離した椎間板組織が馬尾を圧迫し.その主な症状は大小
1.変形性膝関節症：過負荷は変形性膝関節症の主な原因である。 膝関節が腫れて痛み.関節を動かすと摩擦音がすることもある。 また.膝関節が内反変形し.膝関節内側の痛み（膝関節痛）を伴うこともある。
腸閉塞.会陰・肛門周囲の異常感覚。
(2) 腰椎椎間板ヘルニアの徴候
1.一般的徴候
(1) 腰部脊柱管狭窄は疼痛緩和のための姿勢代償性変形である。 突出した髄核と神経根の関係によって.背骨は健康な側または患側に曲がります。 髄核ヘルニアが脊髄神経根の内側にある場合.脊椎を患側に曲げることで脊髄神経根の張力を低下させることができるため.腰椎は患側に曲がります。逆に.髄核ヘルニアが脊髄神経根の外側にある場合.腰椎は健側に曲がることが多くなります。
(2)腰部活動の制限 ほとんどの患者は.特に急性期において.様々な程度の腰部活動の制限があり.最も明らかな制限は前屈である。
(3) 圧迫.打診.仙骨筋の痙攣 圧迫や打診の場所は.基本的に疾患椎間腔と一致し.80％～90％の症例で陽性となる。 ノック痛は棘突起に顕著で.病変部を叩いたり振動させたりすることで生じる。 圧痛点は主に傍椎骨部1cmにあり.坐骨神経に沿った放散痛が生じることもある。 患者の約1/3は腰椎仙骨筋の痙攣を認める。
2.特殊徴候
(1)直立挙上試験と強化試験 仰臥位で膝を伸ばし.患肢を受動的に挙上する。 健常者の場合.神経根のすべり程度は4mmであり.下肢を60°～70°に挙上してN窩の違和感を感じる。 腰椎椎間板ヘルニア患者の場合.神経根の圧迫や癒着により滑走度が低下または消失し.60°まで挙上すると坐骨神経痛が見られることがあり.これを陽性直下挙上テストと呼ぶ。
陽性の場合.罹患肢の高さをゆっくり下げ.放散痛が消失するのを待ち.罹患足関節を受動屈曲させ.再び放散痛を誘発することを陽性強化テストと呼びます。 また.髄核が大きいため.健側の下肢を挙上すると硬膜が引っ張られ.患側の坐骨神経に放散痛が誘発されることもある。
(2)大腿神経牽引テスト 患肢の膝関節を完全に伸ばした状態で.患者は仰臥位になる。 検査者は下肢をまっすぐ伸展させ.股関節が過伸展位になるようにします。過伸展位で大腿前面の大腿神経分布部にある程度の痛みがあれば陽性です。 この検査は主に腰椎2～3番.腰椎3～4番の椎間板ヘルニア患者の検査に用いられる。
3.神経学的症状
(1)感覚障害罹患した脊髄神経根の位置により.神経支配領域の感覚異常が起こることがある。 陽性率は80％以上である。 初期には皮膚感覚にアレルギーがみられ.しびれ.ピリピリ感.感覚低下が徐々に出現する。 片側の神経根が侵されるため.感覚障害の範囲は小さいが.馬尾が侵されると（中枢型.中枢傍中枢型）.感覚障害の範囲は広くなる。
(2)筋力の低下 70～75％に筋力低下がみられ.腰部5神経根が侵された場合は足関節・足趾の背側伸展が.仙骨部1神経根が侵された場合は足趾・足趾の背側屈曲が低下した。
（3）反射変化もこの疾患の典型的な徴候の一つである。 腰部4神経根が侵されると膝関節反射障害が出現し.初期には活発で.その後急速に反射低下となり.腰部5神経根が損傷されると反射には影響しない。 仙骨1神経根の障害ではアキレス腱反射が障害される。 反射の変化は.障害された神経の局在に大きな意味を持つ。
検査
1.腰椎のX線フィルム
X線フィルムだけでは椎間板ヘルニアの有無に直接反応することはできませんが.X線フィルムで椎間腔の狭小化.椎体端の過形成.その他の変性変化を確認できることがあります。 さらに.X線フィルムは.結核.腫瘍や他の骨の病気があるかどうかを見つけることができ.鑑別診断において重要な意義を持っています。
2.CT検査
椎間板ヘルニアの位置.大きさ.形状.神経根と硬膜嚢の変位を明確に示すことができ.同時に椎体板と靭帯の肥大.小関節の過形成.椎管と外側窩の狭窄を示すことができます。
3.磁気共鳴画像法（MRI）
MRIは非放射性であり.腰椎椎間板ヘルニアの診断に大きな意義があります。腰椎椎間板に病気があるかどうかを総合的に観察することができ.各レベルの矢状画像と関係する椎間板の横断画像を通して.突出した椎間板の形態と硬膜嚢や神経根などの周辺組織との関係を明確に表示することができ.椎間管の有無を識別することができます。 さらに.脊柱管内の他の空間占拠性病変の有無も確認できる。 しかし.椎間板ヘルニアが石灰化しているかどうかの表示はCT検査ほどよくない。
4.その他
電気生理学的検査（筋電図.神経伝導速度.誘発電位）は.神経損傷の範囲と程度を決定し.治療効果を観察するのに役立つ。 臨床検査は主にいくつかの疾患の除外に用いられ.鑑別診断の役割を果たす。
診断
病歴.身体診察.画像診断を組み合わせた典型的な症例の診断は.特にCTとMRIの技術が広く使用されるようになった現在では.一般的に困難ではない。 臨床症状のないCTやMRIの症状のみであれば.この病気と診断すべきではない。
治療
1.非外科的治療
ほとんどの腰椎椎間板ヘルニアの患者は.非外科的治療で緩和または治癒することができます。 治療の原則は.変性し.突出した椎間板組織を元の位置に戻すことではなく.椎間板組織と圧迫された神経根またはその復帰部の相対的な位置を変え.神経根の圧迫を軽減し.神経根の癒着を緩め.神経根の炎症を除去し.症状を緩和することです。
①若年.初発.罹病期間が短い;
②症状が軽く.安静にしていれば自然に症状が緩和する;
③画像検査で明らかな脊柱管狭窄がない。
(1)絶対安静 初回発作時には.ベッドから起き上がったり.排尿・排便のために座ったりしないことを強調し.厳重な安静が必要です。 3週間のベッド上安静の後.腰のカフで保護された状態で起き上がったり動き回ったりできるようになり.3ヵ月間は前かがみになって物を持ったりしてはならない。 この方法は簡単で効果的だが.守るのがより難しい。 症状が緩和した後は.再発の可能性を減らすために腰の筋肉を鍛える必要がある。
（2）牽引療法 骨盤牽引を行うことで.椎間腔の幅を広げ.椎間板の内圧を下げ.椎間板ヘルニア部分を戻すことで.神経根の刺激や圧迫を軽減することができますが.専門の医師の指導の下で行う必要があります。
（3）理学療法.マッサージ.指圧は.筋肉のけいれんを和らげ.椎間板内の圧力を下げる効果がありますが.激しいマッサージや指圧は症状を悪化させる可能性があり.注意が必要です。
（4）副腎皮質ステロイド硬膜外注射 副腎皮質ステロイドは長時間作用型の抗炎症剤で.神経根周囲の炎症や癒着を抑える効果があります。 一般的には.長時間作用型コルチコステロイド製剤＋2％リドカインを硬膜外注射に用い.週1回.3回を1クールとして.2～4週間後にもう1クール行うこともあります。
（5）髄核化学溶解法 コラゲナーゼやパパインを椎間板内や硬膜と突出した髄核の間に注入し.神経根を傷つけずに選択的に髄核や環状線維を溶解することで.椎間板内の圧力を下げたり.突出した髄核を小さくして症状を緩和する方法。 しかし.この方法はアレルギー反応を起こす危険性があります。
2.経皮的髄核摘出術/髄核レーザーガス化術
X線監視下で特殊な器具で椎間腔に進入し.髄核を破砕・吸引したり.レーザーでガス化することで.椎間板内の圧力を下げ.症状を緩和させる方法です。
3.外科的治療
（1）外科的適応：
①3ヶ月以上の既往歴があり.厳密な保存療法が無効.または保存療法は有効であるが.しばしば再発し.より重い痛みがある;
②初発であるが.痛みが強く.特に下肢に痛みがあり.患者は強制的な体位で.動いたり.寝たりすることが困難である;
③馬尾圧迫と合併している;
（3）神経圧迫の単根;
（4）側索狭窄症の患者には適さない.または明らかなヘルニアがあり.髄核が脊柱管に外れている患者。
④単神経根麻痺で.筋萎縮や筋力低下を伴うもの。
⑤脊柱管狭窄症を合併しているもの。
（2）手術方法：腰椎後背部切開.椎間板・滑膜の部分切除.椎間板腔からの椎間板摘出術。 中心性椎間板ヘルニアに対しては.椎弓切除後.硬膜外椎間板摘出術または硬膜内椎間板摘出術を行う。 腰椎不安定症.腰部脊柱管狭窄症が重なると.脊椎固定術を同時に行う必要がある。
近年では.微小椎間板摘出術.微小内視鏡下椎間板摘出術.経皮的椎間孔鏡下椎間板摘出術などの低侵襲手術手技により.手術創が減少し.良好な成績が得られている。
予防
腰椎椎間板ヘルニアは.退行性変化に基づく傷害の蓄積によって引き起こされ.傷害の蓄積は椎間板の変性を悪化させるので.予防の焦点は傷害の蓄積を減らすことです。 普段は座る姿勢をよくし.寝るときはベッドが柔らかすぎないようにする。 長期労働者はテーブルや椅子の高さに注意し.定期的に姿勢を変える必要がある。 前かがみの姿勢が多い人は.背筋を伸ばして胸を張り.幅広のベルトを使用する。
背骨の固有安定性を高めるために腰背筋のトレーニングを強化し.腰カフの長期使用.特に腰背筋の運動に注意を払う必要があり.筋萎縮の廃用を防止するために.有害な結果をもたらす。 腰椎椎間板の背面への圧力を減らすために.何かを拾うためにかがむ必要がある場合は.股関節の屈曲.膝の屈曲スクワットモードを使用することをお勧めします。