(一) 基本的な病因
1.腰椎椎間板の変性変化が基本的な要因
髄核の変性は主に含水量の減少として現れ.不安定性.緩み.および他の小さな病理学的変化の椎体関節への水の損失によって引き起こされることができます;環状線維の変性は主に靭性の程度の減少として現れます。
2.傷害
長期間に繰り返される外力は.軽微な損傷を引き起こし.変性の程度を悪化させる。
3.椎間板自身の解剖学的要因の弱さ 平煤神馬医療グループ総合病院脊椎外科 潘鄧
椎間板は成人後.徐々に血液循環が不足し.修復能力が低下する。 上記の要因に基づき.椎間板への圧力が急激に上昇するような何らかの誘因があると.弾力性の乏しい髄核が強靭でなくなった線維性環状膜を通過し.髄核ヘルニアになる可能性があります。
4.遺伝的要因
腰椎椎間板ヘルニアは家族性であることが報告されており.有色人種での発症率は低い。
5.腰仙部先天異常
腰椎仙骨化.仙骨腰椎化.半椎変形.小関節変形.非対称関節隆起など。
椎間板の変性変化に基づいて.椎間スペースの圧力の急激な増加を誘導することができるいくつかの種類の要因は.髄核のヘルニアにつながることができます。 一般的な素因としては.腹圧の上昇.不適切な腰部姿勢.急激な体重負荷.妊娠.寒冷.湿潤などが挙げられます。
臨床的分類と病態
病態変化とCT.MRIの性能から.治療法と合わせて以下のタイプに分けられる。
1.膨隆型
繊維輪が部分的に破裂しているが.表層はまだ無傷である。 この時.髄核は圧力のために脊柱管に向かって限定的に膨隆しているが.表面は滑らかである。 このタイプは保存的治療で緩和または治癒する。
2.脱出型
繊維輪が完全に破れ.髄核が脊柱管内に突出し.後縦靭帯や繊維膜の層で覆われているだけで.表面は凸凹やカリフラワー状になっており.外科的治療が必要になることが多い。
3.突出・遊離型
破裂して突出した椎間板の組織や断片が脊柱管内に剥離しているか.完全に遊離している。 このタイプは神経根症状を引き起こすだけでなく.馬尾症状を引き起こしやすく.非外科的治療は効果がないことが多い。
4.chmorl nodule
髄核が上下の終板の軟骨の隙間から椎体の海綿骨に入り込んだもので.通常は腰痛のみを伴い.神経根症状はなく.手術治療の必要はない。
3.臨床症状
(1)臨床症状
1.腰痛
は.ほとんどの患者で最初に起こる症状であり.発症率は約91％である。 線維輪の外層や後縦靭帯が髄核によって刺激されると.洞神経を介して下部腰痛が誘発され.時に臀部の痛みを伴う。
2.下肢の放散痛
高位腰椎椎間板ヘルニア(腰椎2-3.腰椎3-4)が大腿神経痛を引き起こすことはあるが.臨床では5%以下とまれである。 患者の大多数は腰椎4～5番.腰椎5～仙骨1番の棘突起間ヘルニアで.坐骨神経痛として現れます。 典型的な坐骨神経痛は.腰部下部から臀部.大腿の裏側.ふくらはぎの外側.足先までの放散痛で.くしゃみや咳などの腹圧の上昇で痛みが増悪します。
放散痛は片側が多く.両下肢に症状が出るのは中心性・傍中心性髄核ヘルニアのごく少数です。
坐骨神経痛の原因は3つあります：
(1) 破裂した椎間板の化学的刺激と自己免疫反応により.神経根に化学的炎症が起こる；
(2) 炎症した神経根による突出した髄核の圧迫.または神経根の伸張により.静脈還流が遮断され.水腫がさらに悪化し.痛みに対する感受性が高まる；
(3) 圧迫された神経根の虚血。
（3）圧迫された神経根の虚血。
上記の3つの要因は相互に関連しており.相互に悪化させる。
3.馬尾症状
後方に突出した髄核や脱出・遊離した椎間板組織が馬尾を圧迫し.排尿・排便障害.会陰・肛門周囲の異常感覚などが主な症状として現れる。 重症例では.排便障害や両下肢の不完全麻痺などの症状が出現することもあるが.臨床的にはまれである。
(2) 腰椎椎間板ヘルニアの徴候
1.一般的徴候
(1) 腰部脊柱管狭窄症
痛み緩和のための姿勢代償性変形である。 突出した髄核と神経根の関係によって.背骨は健康な側または影響を受けた側に曲がります。 髄核ヘルニアが脊髄神経根の内側にある場合.脊椎を患側に曲げることで脊髄神経根の緊張を緩和することができるため.腰椎は患側に曲がりますが.逆に髄核ヘルニアが脊髄神経根の外側にある場合.腰椎は健側に曲がります。
(2) 腰椎の活動制限
ほとんどの患者は.特に急性期において.腰椎の活動制限の程度が異なり.最も明らかな制限は前屈で.前屈はさらに髄核を後方に押しやり.圧迫された神経根の引っ張りを増加させるからである。
(3) 圧迫.打診.仙骨筋の痙攣
圧迫.打診の部位は基本的に疾患椎間腔と一致し.8～9割が陽性である。 ノッキング痛は棘突起で顕著であり.病変部の打診振動によって生じる。 圧痛点は主に傍椎骨部1cmにあり.坐骨神経に沿った放散痛が生じることもある。 患者の約1/3は腰椎仙骨筋の痙攣を認める。
2.特殊徴候
(1) 直立挙上テストと強化テスト
仰向けに寝て膝を伸ばし.患肢を受動的に挙上する。 健常者の場合.神経根のすべり程度は4mmで.N窩の違和感を感じる前に下肢を60°～70°まで挙上する。 腰椎椎間板ヘルニア患者の場合.神経根の圧迫や癒着により滑走度が低下または消失し.60°以内で挙上すると坐骨神経痛が見られることがあり.これを直立挙上テスト陽性という。 陽性患者の場合.罹患肢の高さをゆっくり下げると放散痛が消失し.罹患足関節を受動屈曲させると再び放散痛が誘発されることから.陽性強化テストと呼ばれる。 また.髄核が大きいため.健側の下肢を挙上すると硬膜が引っ張られ.患側の坐骨神経に放散痛が誘発されることもあります。
(2) 大腿神経引っ張りテスト
患者はうつ伏せになり.患肢の膝関節を完全にまっすぐにします。 大腿前面の大腿神経分布域にある程度の痛みがある場合.陽性となる。 この検査は主に腰椎2-3番.腰椎3-4番の椎間板ヘルニアの患者を検査するのに使われる。
3.神経学的症状
(1) 感覚障害
患部脊髄神経根の位置により.神経支配領域の感覚異常が起こることがある。 陽性率は80％以上である。 初期には皮膚感覚はほとんどアレルギー性で.しびれ.ピリピリ感.感覚低下が徐々に出現する。 片側の神経根が侵されるため.感覚障害の範囲は小さいが.馬尾が侵されると（中枢型.中枢傍中枢型）.感覚障害の範囲は広くなる。
(2) 筋力の低下
70～75％の症例で筋力の低下がみられ.腰部5神経根が侵された場合は足関節と足指背屈が.仙骨部1神経根が侵された場合は足指屈曲と足底屈曲が低下した。
（3）反射変化
もこの疾患の典型的な徴候の一つである。 腰部4神経根が侵された場合.膝関節反射障害が出現することがあるが.これは初期には活発で.その後急速に反射低下となり.腰部5神経根の損傷は反射に影響を及ぼさない。 仙骨1神経根病変ではアキレス腱反射が障害される。 反射の変化は罹患した神経の局在に大きな意味を持つ。
4.検査
(1) 腰椎X線フィルム
X線フィルムだけでは椎間板ヘルニアの有無に直接反応することはできませんが.X線フィルムで椎間腔の狭小化.椎体辺縁過形成.その他の変性変化を確認できることがあります。 さらに.X線レントゲン写真は.結核.腫瘍および他の骨疾患の存在を検出することができ.これらは重要な鑑別診断の意義を持っています。
(2) CT検査
椎間板ヘルニアの位置.大きさ.形状.神経根と硬膜嚢の変位を明確に示すことができ.同時に椎体板と靭帯の肥大.小関節の過形成.脊柱管と外側窩の狭窄を示すことができ.疾患の診断価値が高く.一般的に使用されています。
(3) MRI（Magnetic Resonance Imaging）
MRIは非放射性で.腰椎椎間板ヘルニアの診断に大きな意義があり.腰椎椎間板の病変の有無を総合的に観察することができ.各レベルの矢状断像や関係する椎間板の横断像を通して.椎間板の突出形状や硬膜嚢.神経根などの周辺組織との関係を明瞭に示すことができます。 さらに.脊柱管内の他の空間占拠性病変の有無も確認できる。 しかし.椎間板ヘルニアが石灰化しているかどうかを示す点ではCTに劣る。
(4) その他
電気生理学的検査(筋電図.神経伝導速度.誘発電位)は.神経損傷の程度を判断し.治療効果を観察するのに役立つ。 臨床検査は.主に疾患の除外や鑑別診断に用いられる。
5.診断
病歴.身体所見.画像診断を組み合わせた典型的な症例の診断は.一般的に難しくありません。 特にCTやMRIが普及している現在では.臨床症状のないCTやMRIの所見だけで診断することは困難である。
6.治療
1.非外科的治療
ほとんどの患者は腰椎椎間板ヘルニアの非外科的治療で緩和または治癒することができます。 治療の原則は.変性して突出した椎間板組織を元の位置に戻すことではなく.椎間板組織と圧迫された神経根の相対的な位置を変えたり.椎間板組織を部分的に統合したりすることで.神経
根への圧迫を軽減し.神経根の癒着を緩め.神経根の炎症を除去し.症状を緩和することです。
(1)初回発作時は.ベッド上安静を徹底し.排便・排尿はベッドを出たり.座ったりしないことを強調する。 3週間のベッド上安静の後.腰カフを装着し.腰カフに保護された状態で起き上がったり動き回ったりできるようにし.3ヶ月以内は前かがみになって物を持つ動作はしないようにする。 この方法は簡単で効果的だが.実行するのは難しい。
（2）牽引療法.骨盤牽引の使用は.椎間スペースの幅を増加させることができ.椎間板内圧.神経根の刺激と圧縮を減らすために.後退の椎間板突出部分を減らすために.専門の医師の指導の下で実施する必要があります。
（3）理学療法.マッサージ.指圧は.筋肉のけいれんを和らげ.椎間板内の圧力を下げることができますが.激しいマッサージや指圧は症状の悪化につながる可能性があり.注意が必要です。
（4）副腎皮質ステロイド硬膜外注射 副腎皮質ステロイドは長時間作用型の抗炎症剤で.神経根周囲の炎症や癒着を抑える効果があります。 一般的には.長時間作用型コルチコステロイド製剤＋2％リドカインを硬膜外注射に使用し.週1回.3回を1クールとして.2～4週間後にもう1クール行うこともあります。
（5）髄核化学溶解法：コラゲナーゼやパパインを用い.椎間板内や硬膜と突出した髄核の間に注入し.神経根を傷つけずに髄核と環状線維を選択的に溶解し.椎間板内の圧力を下げたり.突出した髄核を小さくして症状を緩和する方法。 しかし.この方法はアレルギー反応を起こす危険性があります。
2.経皮的髄核摘出術・髄核レーザーガス化術
X線監視下で特殊な器具で椎間腔に入り.髄核を破砕・吸引したり.レーザーでガス化したりすることで.椎間板内の圧力を下げ.症状を緩和する方法です。
3.手術
（1）手術の適応
①3ヶ月以上の既往歴があり.厳密な保存療法が無効.または保存療法は有効であるが.しばしば再発を繰り返す激痛がある;
②初発であるが.痛みが強く.特に下肢の症状が明らかであり.患者は強制された体位で.動きにくく.眠りにくい;
③馬尾圧迫を合併している;
④単一の神経圧迫である。
④筋萎縮や筋力低下を伴う単神経根麻痺；
⑤脊柱管狭窄症との合併。
(2) 手術方法
腰椎後背部切開による椎体板と滑膜突起の部分切除.椎間板腔からの椎間板摘出術。 中心性椎間板ヘルニアに対しては.椎弓切除術の後.硬膜外椎間板摘出術または硬膜内椎間板摘出術で椎間板を摘出する。 腰椎不安定症.腰部脊柱管狭窄症が重なると.同時に脊椎固定術が必要となる。
近年では.微小椎間板摘出術.微小内視鏡下椎間板摘出術.経皮的椎間孔鏡下椎間板摘出術などの低侵襲手術手技により.手術のダメージが軽減され.良好な成績が得られている。
7.予防
腰椎椎間板ヘルニアは.退行性変化を基礎とした傷害の蓄積によって引き起こされ.傷害の蓄積は椎間板の変性を悪化させるので.予防の焦点は傷害の蓄積を減らすことです。 普段は座る姿勢をよくし.寝るときはベッドが柔らかすぎないようにする。 長期労働者はテーブルや椅子の高さに注意し.定期的に姿勢を変える必要がある。 前かがみの姿勢が多い人は.背筋を伸ばして胸を張り.幅広のベルトを使用する。
背骨の固有安定性を高めるために腰背筋のトレーニングを強化し.腰カフの長期使用.特に腰背筋の運動に注意を払う必要があり.筋萎縮の廃用を防止するために.有害な結果をもたらす。 腰椎椎間板の背面への圧力を減らすために.何かを拾うためにかがむ必要がある場合は.股関節の屈曲.膝の屈曲スクワットモードを使用することをお勧めします。