現在.自然流産を経験し.とても不安になって相談に来られる患者さんがとても多いのです。 流産再発に関する于奇先生のWeibo投稿をまとめ.一緒に勉強しているところです。 反復流産は習慣性流産とも呼ばれ.いわゆる「空胎」「胎芽流産」なども含まれます。 特定の疾患ではなく.様々な条件によって引き起こされる異常です。 子供が欲しいと思う年齢が高いことを考慮すると.現在推奨されているのは.正常な子供を2回産んでいない場合.子供を産んでから原因不明の自然流産が3回あれば.検査が必要ということです。 不育症の原因はさまざまですが.現在調査可能なものと不明なものに大別されます。 調べることができるのは.遺伝（男女の染色体）.過去の流産の絨毛の染色体検査.甲状腺機能.糖代謝.凝固機能.抗リン脂質抗体.葉酸関連検査などですが.これらの要因が再発流産の原因の50％を占め.残りの50％はいわゆる原因不明の再発流産と言われています。 原因としてわかっていないのは.おそらく免疫学的な性質が主なものだと思われます。 生殖免疫というのは素晴らしいもので.実は医学界ではあまり理解されていません。 例えば.母親にとって子どもは異物であり.子どもは親に臓器を与える際に拒絶反応を起こすのが普通ですが.これは免疫の役割です。 免疫が効かない？ これは免疫寛容と呼ばれ.胎盤と子宮の接合部で起こるだけで.妊娠中の人の体の他の部分はまだ免疫があり.異物が拒絶されます。 これだけでも十分すごいことですよね。 しかしそれだけでなく.この免疫寛容は10ヶ月しか続かず.10ヶ月の妊娠が満期を迎えると母体の免疫寛容は止まり.突然胎児を再び拒絶するようになり.それが出産予定日.つまり陣痛開始と呼ばれる時期です。 原因を探るために行う主な検査は.遺伝.感染.黄体機能.甲状腺.糖代謝.凝固.血液型.代謝.抗リン脂質などです。行う検査は多く.費用は3～4K程度ですが.これらの検査をすべて行っても.あくまでも可能性の話であることに注意が必要です。 例えば.黄体機能が低下しているとはどういうことでしょうか？ 実は.正確な定義はありません。 正確には.黄体期のプロゲステロンの分泌量が全く測定されていないため.合計2回分の不足となる。 他の検査にも同様の問題があるため.問題がある場合は.流産はこの検査の異常と関係があるかもしれないとしか言えませんが.必ずしもこの異常が原因ではなく.他の問題もあるかもしれません。同様に.この検査の正常値は.甲状腺など.流産をするかしないかの基準ではないため.結果が正常でも.必ずしも問題がないとは言い切れないのです。 例えば.甲状腺が正常範囲内であれば.流産するかどうかではなく.甲状腺機能亢進症も甲状腺機能低下症もないから大丈夫だと内分泌科は考えます。 潜在性甲状腺機能低下症は.甲状腺機能低下症としては現れませんが.流産の原因となることがあります。 現状で発見できることは非常に少なく.さらに流産の原因については不明な点が多いのです。 原因不明の不育症とは.絨毛膜絨毛染色体検査.夫婦染色体検査.感染症.内分泌代謝.凝固関連.解剖学などの一連の検査を行っても原因がわからないものをいいます。 このような不確実性から.多くの医師がそれぞれの立場で.検査の意義やそれに対応する治療法について異なる理解を示しているため.不育症の患者さんが医師によって異なる解釈を受けるのは当然のことなのです。 このため.一部のチャラ男が活躍する余地もある。 これは.患者さんにとって本当に辛いことです。 基本的な原則は.現在の治療法にはすべて限界があり.100％の解決策はあり得ないので.誰かが何かを保証している場合.それは詐欺である可能性が高いということです。 また.原因不明の再発流産のほとんどが免疫に関連していることも事実であり.免疫の謎は.再発流産に関する最初の数回の講義で述べたように.現時点では十分に解明されていないため.免疫の問題は最もよく取り上げられる問題の一つです。 抗子宮内膜.抗卵巣.抗HCG.抗胚.抗精子など様々な抗体が流行しており.これらの免疫学的側面は存在するはずで研究されるべきですが.臨床的に使用するには熟したとは到底言えません。 これらの抗体検査の主な問題点は.第一に.測定方法が難しいため.あまり正確ではないこと.第二に.すでに生殖のメカニズムで述べたように.免疫状態が妊娠時と非妊娠時で大きく異なることが致命的であることである。 非妊娠時に測定された抗体レベルは妊娠を代表するものではなく.全身で測定された抗体は母体と胎児の界面を代表するものではありません。 例えば.血液中の抗精子抗体を測定する場合.精子はどれくらいの頻度で女性の血液と接触しているのでしょうか。 ほとんどない！？ したがって.血液中の抗精子抗体の有無は意味を持ちません。 検出できるものは不確かであり.検出できないものはさらに想像を絶する。 流産の原因は.原因がはっきりしている遺伝的.解剖学的.感染的なものは別として.確実でない.あるいは検査できないものの多くは.凝固性亢進（＝過凝固状態）.代謝（主にあらゆるビタミンや微量元素の欠乏.代謝物の過剰）.免疫（主に免疫過剰）に関係しているので.治療はこれらの部分から始めることになります。 これらは不確定要素であり.治療が有用かどうかは判断できないため.副作用が少ないという安全性.簡便性.低コスト.効果が期待できることが治療の基本である。 ここで強調したいのは.効果があるかどうかを確認することは不可能であり.妊娠してからでないとわからないため.効果がありそうだということである。 一般に.遺伝.生殖器の奇形.感染症など明確に検出できる原因を除けば.原因不明の不育症の主な原因は.局所の凝固亢進.局所の免疫亢進.ビタミンや微量元素の欠乏などです。 エビデンスに基づいた医療に戻り.これらの問題に対する検査や治療法は何かということを考えましょう。 まず凝固を調べますが.これは局所的な問題なので.検査が非常に難しいのです。 ループスアンチコアグラントなど.エビデンスベースドメディスンの観点から理にかなった検査もいくつかありますが.正常だからといって問題がないわけではありません。 この問題に対する有効なエビデンスに基づく内科的治療法はヘパリンとアスピリンであり.有効性.安全性.低コストの点から低用量アスピリンが選択されたのです。 次に.免疫力についてです。 免疫は難解で.現在では多くの検査や治療がこれを中心に行われています。 しかし.エビデンスに基づく医学的根拠はほとんどない。 免疫を検出して治療する方法はないので.二番煎じで理論的に効果のあるものを探すしかありません。 最も伝統的な治療法はプロゲステロンですが.黄体機能を判断する方法や.妊娠中に維持すべきプロゲステロンの適切なレベルが何であるかは.知られていません。 しかし.プロゲステロンには優れた免疫調節作用があることが多くの研究で示されており.これまでのところ.プロゲステロン多剤投与による害は認められておらず.異常胚をプロゲステロンで保存することはできない。 また.免疫抑制剤もありますが.これらは十分に注意して使用する必要があります。 今のところ.免疫抑制剤の臨床的な有効性は証明されていませんが.理論的には有用であるはずです。 したがって.その使用にあたっては安全性が非常に重要であり.現時点では低用量の副腎皮質刺激ホルモンは安全であると思われる。 ビタミンや微量元素については.ほとんどの場合.何が足りないのか調べる方法がないので.簡単なのはサプリメントをフルに摂取することで.健康補助食品なのでメーカーを選べば安全なはずです。 結論として.低用量アスピリンと副腎皮質刺激ホルモン.マルチビタミン.プロゲステロンの併用は.現在のエビデンスレベルを考えると.実は間違いのない選択であると言えます。 エビデンス・ベースト・メディシンの根拠に基づいて行われる併用療法は.免疫療法などのアプローチに反対するものではなく.全く逆に.これらの治療法はエビデンスに基づいて適用されるものであり.これに代わるものはない。 問題は.本当に原因が見つからない人.既存の方法が有効でない人を適切に選ぶこと.そして患者さんと十分なコミュニケーションをとり.インフォームドコンセントを行うことです。 実は.原因不明の反復流産だけでなく.多くの病気がそうであるように.何事にも明確な結論はなく.医師によって問題の捉え方が異なるのは当たり前のことなのです。 この現状を患者さんに伝え.治療の限界と有効性や安全性が証明されていない現状を説明し.患者さんとしてはこの現実を受け止め.治療のリスクや効果がない可能性を理解することが.医師としての役割だと考えています。