頚椎椎間板ヘルニアの治療において.CTガイド下標的高周波と医療用オゾンの髄腔内注入を併用することの有効性と.注入されたオゾンの分布と退縮を観察すること。 方法：頚椎椎間板ヘルニア患者150名を対象に高周波オゾン療法の禁忌を調査し.頚部前路穿刺によるヘルニア物質のCTガイド下標的高周波熱凝固後.高周波針を介して頚部脊柱管硬膜嚢前間隙に50ug/mlのオゾン5mlを注入した。 注入直後.24時間後.72時間後に頸部CTと3次元再構築を行い.オゾンの分布と退縮を観察し.治療効果を経過観察した。 結果：全例に治療後1.3.6ヶ月の経過観察を行い.臨床効果をOdoms評価基準で評価したところ.優52例.良68例.可16例.不可14例で.優率は80％であった。 術後CTと三次元再構築では.脊柱管に注入されたオゾンは硬膜嚢と前硬膜外腔のヘルニア物質を分離し.72時間後には硬膜外腔でオゾンは基本的に消失した。 結論：CTガイド下経皮的穿刺椎間板標的高周波とオゾンの硬膜外注入の併用は.頚椎椎間板ヘルニアに対する安全で有効な新しい治療法であり.オゾンが消失するまでの時間は約72時間である。 頚椎椎間板ヘルニアは.ヘルニア化した頚椎椎間板が隣接する頚椎神経根を圧迫し.変性した髄核が破裂した環状線維を通じて炎症性メディエーターを放出し.頚椎神経根や副鼻腔神経を刺激することにより.頚椎や肩の痛み.上肢の放散痛やしびれ.あるいはめまい.頭痛などの一連の症状を伴う。 頚椎椎間板ヘルニアの治療におけるターゲット高周波の効果は臨床的に確認されており.また.頚椎椎間板ヘルニアの治療におけるオゾンの積極的な役割を支持する文献も多い。当院では.2011年10月から2014年10月まで.150例の頚椎椎間板ヘルニアに対して.CTガイド下ターゲット高周波とオゾン注入を併用した治療を行い.その治療効果.注入したオゾンの分布と退縮に関する観察結果を以下の通り報告する。 1.臨床データ 1.1 一般データ このグループのデータは.男性78例.女性72例で.年齢は38～68歳.罹病期間は3ヶ月～5年であった。 そのうち.(1)神経根型：66例。 肩と上肢に放散する頚肩痛で.手のしびれ.頚部の運動制限.神経根牽引テスト（＋）.頭部圧迫テスト（＋）を伴う。 (2) 脊髄型：6例。 手足のしびれ.こわばり.筋力低下を伴う頚肩痛で.感覚障害を伴う。 (3) 椎骨動脈型：28例。 頭痛.吐き気.手足のしびれ.首が回るような症状がみられた。 (4)交感神経型：15例。 (5)頸部型：10例。 (6)混合型：25例。 上記のうち2つまたは3つのタイプを併せ持つ症状がほとんどであった。 いずれも本治療前に鎮痛剤.牽引.理学療法などの保存的治療を受けていたが.効果はなかった。 全例に頚椎正面.側面二重斜位X線フィルムを撮影し.頚椎CT.MRI検査を行い.全例に頚椎椎間板ヘルニアがあることを確認し.以下の症例を治療禁忌とした：(1)重度の脊柱管狭窄症.後縦靭帯石灰化症.(2)重度の頚椎椎間板ヘルニア.(3)重度の高血圧症.(4)コントロールされていない糖尿病.(5)凝固不全.(6)全身感染症.穿刺部位の局所感染症がある患者。 (6) 全身感染または穿刺予定部位に局所感染のある患者。 1.2 器械・器具 医療用酸素.オゾン発生器（ドイツHerman社製）.高周波治療器（Baylis社製）.Siemens Joy単列CT 1.3 方法 (1)患者は術前にインフォームド・コンセント用紙に署名した。(2)術前の頚椎前側X線写真と頚椎MRIフィルムに基づき.頚椎椎間板ヘルニアが存在する椎骨腔を決定した。(3)患者はCT撮影用ベッドに横たわり.肩を上げ.頚部をやや後ろに傾け.幅広のテープで頚部を固定した。 患者の頭部は幅の広いテープでCTヘッドレストに固定した。(4) まず.CT局在画像で病変椎間腔を確認し.ヘルニアのある椎間腔を層厚2mmでスキャンし.得られたスキャンシーケンスから標的RF穿刺に使用できる対応レベルを選択し.選択した穿刺レベル上に穿刺経路を設計した。ヘルニアを穿刺の標的点として.最適な皮膚穿刺点を決定し.針入射の深さと角度を測定した。 (5)定期的な消毒とタオルの散布.選択した穿刺箇所への局所浸潤麻酔.気管と頸動脈をダイヤル開通させた後.設計された穿刺経路に従って穿刺針を刺入し.穿刺針が椎間板内に進入した後.観察のために再度CTスキャンを行い.目的箇所に到達するまで針の刺入方向と深さを適宜調整する；(6)CTで針先が目的箇所に正常に到達したことを確認した後.針先が脊髄神経近傍にないことを確認するために.高周波と低周波の電気刺激を定期的にテストする(50°F)。 脊髄神経近辺（50Hz.2mAテストは脊髄神経支配域のヒリヒリ感に該当せず.2Hz.3mAテストは脊髄神経支配域の筋肉がズキズキする感覚に該当しない）において.90℃300s高周波熱凝固治療を行い.患者の反応を注意深く観察し.患者が不快感を持たないか.首と肩の暖かい感じがあるだけであれば.高周波治療を継続し.患者が上肢と下肢の灼熱しびれを訴えたら.直ちに高周波治療を終了し.針先の位置を調整し.再調整する。 上肢・下肢の灼熱感やしびれを訴えたら.直ちに高周波治療を終了し.高周波治療が終了するまで針先の位置を調整した後.電気刺激テストを繰り返す。 高周波治療後.高周波針から生理食塩水の注入を試み.注入できない場合は.針先を1～2mm押し.突起物や線維輪を突き破った後.血液や液体を含まない状態で吸引し.生理食塩水2ml（造影剤ヨードヒドロキシリン0.2ml含有）を注入し.再度CT撮影を行い.注入した造影剤が硬膜嚢の前方間隙に帯状に分布していることを観察した後.50ug/mlのオゾン5mlを注入し.針を抜き.穿刺箇所の皮膚にバンドエイドを貼り.再度CT撮影を行う。 穿刺点の皮膚にバンドエイドを貼り.注入したオゾンの分布を再度CTスキャンで観察した。 治療期間中.患者の血圧.心拍数.酸素飽和度などのバイタルサインを連続的にモニターし.術後は24時間寝たきりとし.24時間後と72時間後に再度頚椎のCTと3D再構成を行い.退院後1ヶ月間は頚椎装具を固定し.患者の治療効果を経過観察・評価した。 2.結果 このグループの患者150人全員がCTガイド下で目標点への穿刺に成功し.高周波治療を終了したが.頸動脈.脊髄.神経根の損傷はなく.椎間腔感染もなかった。 造影剤を含む生理食塩水2mlの注入後.全例が硬膜嚢の前方間隙に分布し.誤ってくも膜下腔に入った症例はなかった。 オゾン5ml注入直後のCT三次元再構成では.低密度ガス影は硬膜嚢の前方間隙に沿って長手方向にC2椎体まで.T4椎体まで分布しており（図6参照）.CT三次元再構成では.術後24時間で低密度ガス影の残存がわずかに認められ.CT三次元再構成では.術後72時間で低密度ガス影は基本的に消失していた（図8参照）。 全例に6ヵ月間の経過観察を行い.臨床病型診断に基づき.Odoms臨床効果評価基準を用いて150例を評価した結果.優52例.良68例.可16例.不良14例で.優率は80％であった。 造影剤やオゾンが誤ってくも膜下腔に入った症例は全群で1例もなかった。 3.考察 頚椎椎間板ヘルニアは一般的な脊髄痛の一つであり.頚髄や頚髄神経根を圧迫する重度のヘルニアのごく一部を除き.外科的治療が必要であるが.軽度および中等度のヘルニアの大部分は.標的ラジオ波焼灼治療で緩和することができる。 しかし.高周波熱凝固療法の焼灼範囲は比較的限られており.すでに広がっている炎症因子の不活性化が十分でないことが多い。 オゾンは3個の酸素原子からなる強力な酸化剤で.フッ素.過硫酸塩に次ぐ第3位の酸化力を持つ。 椎間板を通して投与されたオゾンは.椎間板の髄核を構成するプロテオグリカンに直接作用し.水分子の喪失とそれに続く細胞マトリックスの分解をもたらし.髄核のプロテオグリカンと髄核の細胞を破壊し.椎間板の容積を減少させ.神経根への圧迫を軽減する。 椎間板の収縮は圧迫による静脈うっ滞を減らし.局所の微小循環を改善し.酸素供給を増加させる。 医療用オゾンには鎮痛・抗炎症作用もあり.椎間板ヘルニア後に放出される炎症因子を不活性化し.椎間板ヘルニアの炎症性疼痛症状を取り除くことができる。 オゾンはまた.プロスタグランジン合成を阻害し.ブラジキニンやペインコンプレックスの放出を抑制し.鎮痛鎮痛効果を持つインターロイキン可溶性受容体のような炎症性細胞ホルモンの拮抗物質の放出を増加させたり.中和したりすることができる。 Cheng Yahuaらは.対照臨床試験において.オゾンとデポプロストンの頸部硬膜外注射が頸椎症患者の痛みとその他の症状を効果的に緩和することを発見した。 Su Qichaoらは.硬膜嚢の前方間隙からヘルニア領域にオゾンを複数回注入することで.ヘルニア髄核とオゾンが完全に接触しやすくなり.より徹底した治療効果が得られることを発見した。 この患者群では.頚椎椎間板ヘルニアの標的穿刺高周波焼灼術の後.50ug/mlのオゾン5mlをヘルニア物質のある硬膜嚢の前方間隙に注入し.ヘルニア椎間板組織をさらに焼灼し.関与する炎症性メディエーターを不活性化するだけでなく.硬膜嚢の前縁と対応する分節の神経根をヘルニア物質から分離し.その間に三叉神経微小血管神経と類似した隔離緩衝クッションを形成し.三叉神経微小血管神経と同様の効果を得た。 これは.三叉神経の微小血管減圧による三叉神経痛の治療で使用されるポリエステル綿シートの隔離緩衝効果と同様であるため.純粋な高周波や純粋なオゾン注入よりも優れた効果を得ることができる。 しかし.半減期が温度依存性であり.保存が困難であること.硬膜嚢前腔に注入したオゾンがどの程度の期間保持されるかについての文献的報告はない。 そこで.硬膜嚢前腔における分布と散逸を観察するために.当院の患者の追跡CT検査を行った。 ダイナミックCTスキャンの結果.C5/6椎間腔に注入された5mlのオゾンは.上部はC2椎体まで.下部はT4椎体までの前部硬膜包腔に広く分布し.硬膜包の前縁と神経根を対応する椎体の後縦靭帯から完全に隔離し.ヘルニア物質の神経への圧迫を効果的に緩和し.72時間以内に散逸することがわかった。このことは.オゾン注入を数回にわたり前部硬膜包腔に注入することを意図するのであれば.少なくとも72時間以上の間隔をあける必要があることを示唆している。 このことは.オゾンを前硬膜囊胞腔に複数回注入する場合には.少なくとも72時間の間隔をあけることが適切であることも示唆している。 どのような治療法であれ.臨床で使用される場合.その長所と短所を判断する主な指標として.有効性よりも安全性が重視されることが多い。 強力な酸化剤である医療用オゾンは.椎間板ヘルニアの髄核を効果的に切除し.局所の炎症媒体を除去して治療効果を得ることができるが.誤ってくも膜下腔に入り込むと中枢神経系を損傷するという破滅的な結果をもたらすこともある。 本治療グループはCTガイド下で様々な低侵襲インターベンション手技を実施し.CTガイド下穿刺手術はmmレベルの精度が得られることが判明しているため.本治療は安全性を考慮し.CTガイド下で手術を行い.硬膜嚢前間隙にオゾンを注入する前に造影剤を含む生理的食塩水を注入し.CTスキャンで注入液がクモ膜下腔に入らないことを確認してから慎重に低濃度のオゾンを注入する必要がある。 オゾンは低濃度でのみ慎重に注入すべきである。