グルココルチコイド（GC）は.原発性ネフローゼ症候群（INS）に対する最も重要かつ好ましい治療法として.半世紀以上にわたって臨床的に使用されてきました。 INSは.GCに対する反応性により.臨床的にはホルモン感受性ネフローゼ症候群（SSNS）とホルモン抵抗性ネフローゼ症候群（SRNS）に分類されます。 INS患者の多くはGC感受性の予後が良好であるが.約20％はSRNSの予後が悪く.小児のESRDの主因の一つである（小児のESRDの15％を占める）。 したがって.SRNSの適切な治療.免疫抑制剤の合理的な選択.蛋白尿の減少.ネフローゼ症候群の合併症は.腎臓内科医の臨床管理における茨の道であった。 ネフローゼ症候群におけるホルモン抵抗性のメカニズムは複雑である。 臨床では.一次性ホルモン抵抗性と二次性ホルモン抵抗性を区別することが重要である。 前者は.グルココルチコイド受容体の構造・機能・分布の異常やSRNSを引き起こす単一遺伝子変異（ヒトでは少なくとも9つのポドサイト蛋白分子の単一遺伝子変異が知られている：NPHS1.NPHS2.LAMB2.WT1. ACTN4 . CD2AP. TRPC6 . PLCE1.）など病気自体のホルモン治療への抵抗性に関わるものが主である。 (LMX1B）。 後者は.不規則なホルモン療法.感染症.合併症.腎尿細管間質障害.ホルモン薬物動態に影響を与える因子などの二次的なホルモン抵抗性に関連している可能性があります。 したがって.ホルモン抵抗性腎症の臨床管理は.以下の点に留意しなければならない。(1)まず.定期的な治療の重要性を明確に概念・認識すること.その中で病歴の振り返りと積極的な原因究明が特に重要である。 (2) ホルモン抵抗性の原因の積極的探索：病型.治療の標準化.感染症や合併症.尿細管間質障害の有無.ホルモン薬物動態に影響を与える因子.分子遺伝学的レベルなどを含む。 (3) SRNSの治療：病態の種類.程度.あるいは分子レベルに応じて.薬物の個別化を図る。 1980年.Ponticelliらは難治性MCDの治療にPMT（15-20mg/kg/d.3日間）を使用し.一定の効果を得ました。 65％の患者さんが効果的な治療を受けています。 PMT＋CTXで治療し.6年以上経過観察した32名の小児において.21名が完全寛解し.5年間のESRD発症率が5％（対照群40％）であったことが報告されています。 (2) FSGS治療として（Mendozaレジメン）：すなわち.PMTを2週間週3回.3～10週は毎週.11～18週は2週間ごと.19～50週は4週間ごと.5l～82週は8週間ごと.3～8週は隔日に2mg/kgで.その後は段階的にプレドニンを経口投与。 上記の治療で満足できない場合は.細胞障害性薬剤を追加する。 2.CTX：ISKDCなどの多くのデータから.経口CTXはSRNSを呈するFSGSの小児には無効であるが.MCNSには有効であり.BergstandらはCTXによりホルモン抵抗性の小児をホルモン有効性の患者に転換できることを報告しています。 (Elhenceらは.13人の患者さんで100％の有効性を示したのに対し.対照群では25％.別のグループは20人のFSGS患者さんで約65％の有効性を示したと報告しています）。 1997年から2004年にかけてのSRNS81例のレトロスペクティブな解析では，この小児群に対して高用量CTX静注療法が完全寛解率28.6％，総合有効率61.9％であることが判明した． 61.9%. Baluarteらは17例中10例に寛解を報告したが.Niaudetらは0.2mg/kgを2～6ヶ月使用し.74例に完全または部分寛解を報告したが.14例にとどまった。 4.CsA：Singhらは.CsA単独で治療した症例の30％が有効で.ホルモン剤との併用では40％～50％に効率が上がったと発表した。 また.MCDとFSGSの病態を持つ患者さんでは.それぞれ46％と30％の有効性があることがわかりました。 イタリアで行われた45例のSRNSの多施設共同無作為化治療では.CsA投与群では59％の完全寛解または部分寛解が得られたのに対し.対照群では15％の部分寛解が得られました。 フランスの小児腎臓学会では.65名のSRNS患児に対してCsAの有効性を前向きに観察し.42％の完全寛解と6％の部分寛解を得ました。 SRNSにおけるCsAの完全寛解率は66.7％.有効率は83.3％であり.高用量CTXショック療法よりも優れた有効性が示されました。 5.その他の免疫抑制剤：MMF.タクムリムス.ラグランポリサッカライドはSRNSの治療に有効であると報告されているが.大規模な多施設のサンプルによるエビデンスに基づくデータによってさらに確認されることが必要である。 結論として.SRNSの小児患者に対する個別治療は.ホルモン抵抗性の考えられる原因を十分に理解し.病態を明確にした上で行う必要があります。 1）エビデンスに基づく個別治療の必要性（2）有効性と副作用の関係.医療経済的価値（3）保護者と医師の協働が強調されています。 以上を踏まえ.CsA療法を適宜行い.その後.高用量CTXショック療法；またはMMF.タクロリムス.ラグラン・ドキソルビシンを検討する。 また.治療期間中に薬物毒性や患者の免疫状態を観察し.それに応じて治療法を調整することも重要である。