1.緩和医療の概要
今後10年間.がんやエイズの治癒率に大きな変化は期待できず.不治の病の多くが強い苦痛をもたらすことは紛れもない事実である。 緩和医療は.進行がん患者だけでなく.エイズや神経障害性疼痛のような生涯にわたる難治性疼痛のコントロールにも関わっている。
AIDSの感染性や神経障害性疼痛の一次元的な性質は.進行がん患者の症状とは大きく異なるため.医療介入の原則も大きく異なり.緩和医療は通常.進行がん患者に対してのみ言及される。
現在では.終末期患者の最大のニーズは.快適さ.尊厳.ライフコースにおける有用感.個性の尊重と生命の再確認であると認識されている。 したがって緩和医療は.死にゆく患者のライフコースを遅らせることなく.生命を維持するものである。
気管切開やレーザーによる呼吸困難の緩和.つまり進行した気管支閉塞の緩和ケア.外科的ステント留置による胆道・尿管閉塞の緩和.ラジオ波焼灼術や化学療法による症状の原因となるがん腫瘤の壊死・縮小.放射線治療による骨への転移痛や上大静脈閉塞患者の息苦しさの緩和などは.すべて緩和ケアの要素です。 苦痛を和らげ.残された人生の質を向上させる可能性があるのであって.延命や短縮を目的としたものではない。
2.進行がん患者の苦痛の概要
ほとんどのがんは高齢者に発生するが.35歳と70歳の死亡は同程度の苦痛を伴うと考えられる。 イスラエル南部の進行がん患者218人のうち.77％に実際の痛みがあり.75％は薬物治療を受けていたが.81％は不適切な治療を受けており.64％は生活に中等度から重度の制限があった。 また.内科医が痛みの程度を過大評価する一方で.日常生活への影響を過小評価する傾向があった。
複雑な痛みは.治療を最適化するために評価されなければならない。 米国ケンタッキー州での調査によると.進行がん患者141人の71％が調査前の1ヵ月間に痛みを訴えており.100人中158人が有意な痛みを訴え.88％が2点までの痛みを訴えていた。 腫瘍自体からの痛みが最も多い原因であった（68％）。 痛みの性質は.連続痛が48％.間欠痛が52％であった。連続痛の75％には貫通痛のエピソードがあり.そのうちの30％には頻繁なエピソードがあり.26％には時折のエピソードがあり.16％には連続したエピソードがあり.16％には薬剤投与終了時のエピソードがあった。間欠痛の患者の61％には貫通痛のエピソードが頻繁にあった。
3.がん疼痛コントロール法
進行がん疼痛患者の身体は徐々に機能不全に陥り.その多くは激痛と不安を伴うため.食欲不振.睡眠不足などの身体機能障害を悪化させ.死を加速させる悪循環を形成する。 したがって.疼痛緩和はQOL向上の鍵となる。 進行癌の疼痛コントロールの問題は複雑であり.副作用を軽減するためにポリファーマシーが治療に用いられている。 薬理学的鎮痛はがん疼痛患者の包括的治療において重要な位置を占めており.がん疼痛の85％を緩和することができる。
成功する管理は.主に世界保健機関（WHO）の3段階投薬ガイドラインに基づいている。 薬物による疼痛緩和は.あらゆる種類の薬剤の副作用による化学療法と同様に.QOLに二重の影響を及ぼす。 効果的な臨床的調整には次のようなものがある：適時の薬物投与.午後23時から午前3時までの臨床的疼痛増強.薬物追加による疼痛発現の30分前がより効果的である；必要な暗示療法は疼痛を軽減するだけでなく.終末期の疼痛に必要な手段である；食欲不振.吐き気・嘔吐.呼吸困難.嗄声.咳.排尿困難.便秘などの進行がんや他の併発疾患に伴う症状の積極的管理.その他の
デューク・ディッカーソン氏は.5大陸25カ国の50人の医師を対象としたアンケート調査で.緩和ケアで一般的に使用される基本的な医薬品は20種類14カテゴリーであり.その割合は16％より高いと認識している。 これらは.オピオイド鎮痛薬：モルヒネ（通常放出）.モルヒネ徐放.フェンタニルパッチ.メタドン.コデイン.非オピオイド鎮痛薬：パラセタモール.ジクロフェナク.トラマドール.制吐薬：メプロバメート.フェニル安定化抗不安薬：ミダゾラム.バリウム.副腎皮質ステロイド：デキサメタゾン.緩下剤：ラクツロース.センナ.抗精神病薬：ハロペリドール.抗うつ薬：アミトリプチリン.抗けいれん薬：アミトリプチリン。 抗けいれん薬：クロニジン；鎮痙薬：スコポラミン臭化ブチル；抗真菌薬：マイコトキシン；黄体ホルモン薬：酢酸メドロキシプロゲステロン；やや認知度の低い薬としては.H2拮抗薬：ラニチジン；抗ヒスタミン薬：キシラジンがある。
このことから.疼痛コントロールの中心となる薬剤は.徐放性モルヒネ.メタドン.アミトリプチリン.ジクロフェナクの組み合わせであることがわかる。
オピオイドによる治療を受けた患者の多くは.依然として「前駆期疼痛」として知られる状態を経験する可能性がある。 1日の総用量の10～20％を追加投与することで.この痛みを和らげることができる。 オピオイド鎮痛薬は日常的に下剤と一緒に処方され.バリウムは有痛性骨格筋痙攣の治療にモルヒネの補助薬としてよく使用される。 モルヒネのさまざまな投与経路の開発も臨床的に必要であり.長時間作用型安定放出モルヒネ錠剤の直腸投与は.72歳の前立腺がん患者で優れた結果を得たことが報告されている。 フェンタニル経皮パッチの副作用には.吐き気.嘔吐.めまい.便秘などがあるが.そのほとんどは時間とともに消失する。 吐き気と嘔吐を予防するためにミレックスを投与することができ.重症例では中枢性制吐薬（例えば.塩酸エンダンセトロン）の使用が有効である。
便秘は通常.水分を多めに摂り.繊維質の多い食事を摂り.活動的になることで改善します。 重症の場合は.軽い下剤（センナ.フルーツガイド錠など）を使用すると効果的である。 メタドンは.経口および直腸吸収がよく.低コストで高い鎮痛効果があり.腎不全の患者でも活性代謝物の蓄積がなく.モルヒネ.ヒドロモルフォン.フェンタニルに反応しない疼痛をコントロールできることから.μ-オピオイド作動薬の代替薬として優れていると考えられている。
進行がん患者の80～90%は悪液質と食欲不振があり.そのほとんどはプロゲステロン.デキサメタゾン.プレドニゾン.ドロナビノール.メプロバメートで改善する。 終末期に2つ以上の症状がある場合.考えられる薬の種類から最も人気があるのは抗精神病薬で.特に相貌失認を治療し嘔吐を止めるハロペリドールである。 ハロペリドールは.オピオイド.放射線治療.ほとんどの化学療法によって誘発される吐き気や嘔吐をコントロールするために選択される薬物である。
非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は.痛みが炎症プロセスを伴う場合.特に骨.筋肉.軟部組織を含む痛みに非常に有効である。 転移性骨疾患の患者も.症状緩和のためにオピオイドとNSAIDsの併用が必要である。
効果的な疼痛管理には集学的アプローチが必要である。 スコットランドの緩和医療従事者を対象とした調査では.社会的に未発達な地域ほど.がん疼痛患者の正式な管理経験が少なく.緩和医療カウンセリングに対する適切な態度が欠如していることが示された。 がん患者の約8％は難治性の疼痛を有しており.最適な転帰を得るために疼痛を管理するために麻酔関連の治療技術を必要としている。回答者の72％は.麻酔科医が必要な技術を提供しており.麻酔科医ともっと相談することが有益であると感じている。 しかし実際には.回答者の半数以上が疼痛管理に麻酔技術を用いたのは1年間で4回未満であり.4分の1は1年間で疼痛管理について麻酔科医と連携していなかった。
くも膜下無水エタノール.フェノール-グリセロールブロック.硬膜外注射ブロックは.神経を破壊するアプローチであり.ほとんどのがん性疼痛のコントロールに有効である。 範囲が限定されたがん性疼痛に対しては.神経破壊薬を適用して.関連する神経根や神経幹を選択的にブロックし.がん性疼痛を緩和することができる。 これらの手技はいずれも.オピオイドの全身投与量を大幅に減らすことができるが.手術には経験豊富な麻酔医が必要である。
腹腔神経叢エタノールブロックは.特に膵臓がんの痛みに効果的である。 交感神経節ブロックは.適切な部位の骨転移による痛みに有効である。 これらの手技はX線透視下で行われる。
オピオイドくも膜下ブロックのためのマイクロコンピューター化されたポンプの常時設置は.費用はかかるが非常に効果的であり.従来のあらゆる方法では満足できない持続性のがん性疼痛に特に有効である。 モルヒネ.フェンタニル.トラマドールなどの薬剤を硬膜外腔に注入するPCA（patient-controlled analgesia）ポンプや徐放性ポンプを用いることで.治療効果は迅速で.満足のいくものであり.長期的ながん性疼痛のコントロールが可能である。
一般的な乳がん.肺がん.前立腺がん.甲状腺がん.骨髄がんの骨転移に対する放射線治療の疼痛緩和率は80％以上です。 局所緩和的放射線治療で緩和できない多部位の疼痛に対しては.化学療法を考慮することができる。 腫瘍の増殖が化学療法に感受性がある場合.腫瘍による痛みは一般に化学療法によって緩和される。
進行乳がんや前立腺がんなどのがん組織の増殖はホルモンに大きく影響され.同じホルモンががん腫瘍による痛みにも有効である。 外因性ホルモンの濃度が内因性ホルモンの濃度を上回らなければならないため.体内の内因性ホルモン分泌に複雑な変化が生じることは確かである。
破壊的な処置である神経解放術.経皮的または開放的な脊髄前側柱郭清術.定位的中枢神経焼灼術も.癌性疼痛の一部をコントロールするのに有効である。
4.緩和医療における疼痛コントロールの展望
将来の緩和医療の原則は.世界的な理解の標準化を達成すること.世界保健機関（WHO）の鎮痛療法の3段階ラダーの適用を深めること.そして関連分野の新たな進歩を継続的に導入することである。 鎮痛のためのSCサケとウナギカルシトニン.オピオイドの組み合わせとローテーションの新しい治療法.神経病理学的鎮痛の進歩.NSAIDsの進歩.特に高選択的シクロオキシゲナーゼ2（Highly
鎮痛のための永久生態学的発色細胞組織脊髄移植を得るための遺伝子導入の使用は.自家発色細胞組織の入手が困難であるという問題を解決することが期待される。 モルヒネ300mgの経口投与.100mgの静脈内投与.10mgの脊髄外投与.1mgのクモ膜下投与では.鎮痛効果は同じであったが.精神状態の抑制効果やQOLへの影響は明らかに異なっていた。 これらの違いは.今後の癌疼痛コントロールにおける局所鎮痛の可能性を示している。 緩和医療の発展をさまざまな角度から充実・向上させ.世界中のがん患者が一日も早く痛みのない状態になるという目標を達成することは.緩和医療に携わる者のたゆまぬ追求である。