I. 病歴の概要 1.現病歴：男性.24歳.未婚である。 患者は6日前に仕事中に10kVの高圧電気で頭.顔.首.手.両前腕.左肩に火傷を負い.8mの高さから落下して頭部に着地しました。 10分ほど意識がなく.嘔吐もなかった。 地元病院に救急搬送され蘇生処置が行われ.輸液と両前腕の痂皮切除・縮小術を受け.CT検査で両後頭部硬膜外血腫と左後頭葉の脳挫傷が確認されました。 6日間の対症療法後.当院に転院。 頭痛と視界のぼやけを訴えた。 2.既往歴：特に所見はない。 3.身体検査：体温36.9℃.脈拍78回/分.呼吸20回/分.血圧145/83mmHg（下肢部）? 正常な発育と良好な栄養状態。 意識ははっきりしており.気道も開いている。 聴診では.両肺の呼吸音は粗く.乾性・湿性ラ音は聞かれず.心拍数は均一で.弁膜に病的な雑音は聞こえない。 腹部は平らで柔らかく.肝臓と脾臓は肋骨の下に触知できない。 腸の音は正常でした。 火傷：頭部.顔面.首.手.両前腕.左肩に分布していた。 頭部.顔面.頸部の外傷の多くは左後方に位置し.腫脹が大きい。 後頭部に5×4cm2の皮膚と軟部組織の欠損が見られ.頭蓋骨が露出して一部壊死し.その周囲に10×10cm2の外傷面があり.皮のような外観で痛覚が失われていた。 左耳の腫脹は明らかで.赤白を基調とし.滲出液はほとんどない。 左肩は硬く.黒いカサカサがあります。 手は屈曲して上腕まで大きく腫れ.低位切開で壊死した筋肉と屈筋腱が大量に見え.手首背側に正常な皮膚が残っています。 右手首に橈骨動脈の脈動はなく.尺骨動脈の脈動が触知された。 左手首には尺側橈骨動脈脈を触知することができる。 4.臨床検査：血球数15.59X109/L.ヘマトクリット162.00g/L.赤血球圧45.6%.血小板数148.00X109/L.グルタチオン トランスアミナーゼ165IU/L.グルタミン酸トランスアミナーゼ88IU/L.総ビリルビン 25.4umol/L 直接ビリルビン 10.2umol/L ホストクレアチンキナーゼ 301 IU/L.乳酸脱水素酵素227 IU/L.α-ヒドロキシ酪酸脱水素酵素180 IU/L.クレアチンキナーゼアイソエンザイム10 IU/L。 血清カリウム 3.4 mmol/L.血清ナトリウム 135 mmol/L.血清塩化物 98 mmol/L ⑤頭部CTスキャン所見：両側後頭葉と左小脳に異常密度斑があり.両側後頭骨外血腫および左後頭葉脳挫傷の診断に一致する。 6.診断名：高電圧電気熱傷7％（深部第2度1％.第3度3％.第4度3％）.硬膜外血腫（後頭部）.脳挫傷（後頭葉）.頭蓋外骨腫.血管・神経・腱損傷（両上肢）.など。 ? 7.治療法：(1)全身療法：①。 全身への輸液.栄養補給.抗感染症治療など。 ②. 臓器保護処置を与える：肝臓.心臓.胃腸を含む。 ③. 頭蓋外傷には.マンニトール125mlを8時間おきに静脈内投与する。 ④. 電解質.腎機能.脳神経外科の状態をモニターする。 (2) 局所治療：①四肢の電気熱傷の治療：両側四肢の術前準備として連続した腹部フラップによる修復を行う。 (2) 頭蓋骨の電気熱傷の治療：入院後1週間で痂皮形成と同種皮膚被覆の拡張を行った。 脳神経外科的状態は徐々に安定し，レビューCTで血腫が拡大し続けることはなかった． 入院から4週間後，拡大チッソ骨を用いた局所フラップ移植が行われた． 手術中.壊死した頭蓋骨を1層ずつ取り除き.中心部は炭化し約6×5cm2の完全な頭蓋骨壊死を認め.液化した血腫膿約100mlを排出し.十分な灌流の後.硬膜外に肉芽組織形成を認め.脳脊髄液漏出は形成されませんでした。 表在性側頭静脈の頭頂枝を含む頭皮フラップを形成して傷口を覆い.ドナー部を移植した。 術後の治癒は1段階で行われた。 (3) 体幹の電気熱傷の治療：デブリードメント後.皮膚移植による肉芽創の治癒。 (3) 治療成績：創傷は治癒し.8 週間後に退院した。 1746年.オランダの物理学者2人がライデン瓶の充電中に感電死したのが.電気傷害の最初の報告であった。 現代文明の発達に伴い.産業界や日常生活において電流の利用が広まるにつれ.電流による人体への傷害事故は日に日に増加しています。 北京積水潭病院の火傷病棟によると.電気火傷の患者は入院患者の約8％を占めるという。 電気工学では.対地電圧1000ボルト以上を高電圧と呼びます。 臨床的には.380ボルト以上の電流による傷害を高電圧火傷と分類するのが通例である。 高電圧電気熱傷の特徴は.「多発性」「分節性」「飛び火」「筋肉が詰まる」ことです。 高電圧熱傷の複雑で多様な症状は.「多発性」「分節性」「飛び火」のほか.筋肉の「詰め物」壊死.骨の周りの「袖」壊死が特徴的です。 長年の臨床研究と実践を経て.深部電気熱傷創の早期フラップ修復に関するコンセンサスが得られている。 この患者さんの全身状態が比較的安定している中で.両手.手首.前腕の修復に腹部フラップを使用したことは.臨床の現場と一致しています。 治療の難しさは.広範囲の頭皮と頭蓋の電気熱傷に加え.同じ部位に硬膜外血腫と脳挫傷が併発していたことです。 一般的に頭蓋骨を丸ごと焼いた大きなものは.早期治療が難しく.治療経過も長くなり.適切な治療を行わないと重篤な感染症などの併発が起こりやすいと言われています。 従来の治療法は.①死んだ骨が分離するのを待って除去し.その後.肉芽形成の傷口に皮膚を移植する。 頭蓋骨壊死の小領域に対しては.早期に痂皮を剥がし.局所フラップ修復を伴う頭蓋切除術が可能である。 (iii) 大頭骨壊死では.骨ドリルを穴間隔0.5cmで複数箇所あけ.出血骨やプレートバリアまで穴をあけ.肉芽組織が成長してから植皮する。 従来の方法では.複数回の手術と長い治療期間が必要であり.小型で全層でない頭蓋電気焼灼には中程度の効果しかありませんでした。 しかし.大きな全頭火傷の患者さんでは.重篤な頭蓋内感染などの合併症を引き起こすことが多く.時には死に至ることもあります。 1980年代.北京積水潭病院は.早期入院患者や局所感染が比較的進行した患者には.創の大きさに応じて局所頭皮フラップや軸状フラップ.筋皮フラップや吻合部フリーフラップ.大網で修復するよう設計することを提案しました。 壊死した頭蓋骨は除去する必要はなく.表面だけを少し削り取ることで一段階治癒することができます。 壊死した頭蓋骨は.血行の良い組織フラップに覆われた状態で徐々に吸収させることができます。 火傷が外板だけであれば.周囲や基部の健全な頭蓋骨の成長によって修復することができます。 たとえ頭蓋全体が壊死していても.硬膜外結合組織の骨形成作用によって修復することができるのです。 それ以来.頭蓋の電気熱傷の患者さんの多くが適切な治療を受け.回復しています。 このケースでは.患者の到着が遅れたことに加え.外傷性脳損傷と頭痛や目のかすみがあったため.早期手術は不可能でしたが.かさぶたとホモグラフトの使用により.脳神経外科的治療と局所感染のコントロールに時間を稼ぎ.早期手術中の出血の危険性を回避することができました。 入院4週間後.脳外科的に安定した状況で.このままやみくもに待つのではなく.表在側頭静脈の頭頂枝を含む頭皮フラップで傷口を覆うという決定的な手術を行い.血流もよく.一期で治癒しました。 専門家のコメント 電気工事は高所で行われることが多いため.重度の電気熱傷と頭蓋・脳外傷を併せ持つ患者さんは珍しくありません。 後者は.緊急時の対応として見逃してはならないものであり.必要に応じて頭蓋CT検査が可能である。 本症例は.同一部位に硬膜外血腫と脳挫傷を合併した広範囲の頭皮・頭蓋骨電気熱傷の治療に焦点を当て.手術のタイミングや手術方法の選択について適切な選択肢を提案し.良好な結果を得ており.このような患者の治療の参考となるものである。 保存的手術と積極的手術の間の最適な時点を選択することは.火傷の専門医の技である。 この患者さんにおける同種皮膚移植の適用も特徴的で.さらなる治療のための時間を稼ぎ.外科医仲間で検討する価値がある。