微小甲状腺がんは.内分泌系では古くからあるテーマです。 近年.検診方法の急速な高度化と検診回数の増加により.顕微鏡的甲状腺癌の発見率が著しく上昇し.ある種の「癌恐怖症」となっており.アメリカの学者は顕微鏡的甲状腺癌の増加を「津波」に例えているほどです。 顕微鏡的甲状腺癌の疫学.臨床的特徴.治療の概要を説明します。 微小甲状腺がんの有病率は.甲状腺の悪性腫瘍で直径1.0cm以下のものと定義されています。甲状腺がんの多くは甲状腺乳頭がんなので.微小甲状腺がんは乳頭状微小がんを指します。 2014年にLeeらが発表したメタアナリシスでは.剖検時の甲状腺がんの発見率は11.5％で.その多くは1～3mmの微小ながんであった。 これらの研究は.顕微鏡的甲状腺がんが比較的悪性度の低い腫瘍であり.ヒトのがん共存の典型例であることを示唆し.その一方で.顕微鏡的甲状腺がんの高い有病率をも明らかにしている。 近年.SEERデータベースの解析により.顕微鏡的甲状腺癌の増加に支配されて甲状腺癌の有病率が著しく増加しているが.その死亡率には変化がないことが示されている。 HarachらやLeeらの報告と合わせると.顕微鏡的甲状腺癌の集団における本来の有病率は高いが.これまで健康意識.検診やその頻度によって明らかにされてこなかったことが示唆される。 顕微鏡的甲状腺癌の臨床的特徴 2008年.Rotiらは17の論文と9,300人以上の顕微鏡的甲状腺癌患者のデータを収録し.以下の臨床的特徴を得た：（1）女性患者の割合が82.9％と.男性の17.1％を大きく上回る.（2）乳頭癌の割合は65～99％.高悪性の病理型（高細胞亜型を含む）の割合は 0.8％.（3）診断時にリンパ節転移があったのは15.0％.遠隔転移は0.37％。2012年にPaciniが顕微鏡的甲状腺癌に関する6つの研究をレビューし.顕微鏡的甲状腺癌の20％以上が多巣であり.平均11％が腺外浸潤.28％が診断時にリンパ節転移を呈することを確認。2014年にMehannaらにより発表。 2014年.Mehannaらによるメタアナリシスでは.偶然発見された微小がんと偶然発見されなかった微小がんの臨床的な違いを比較し.偶然発見された微小甲状腺がんは病巣が小さく.リンパ節転移のリスクも低いことが示された。 同年.別のレビューで.顕微鏡的甲状腺癌患者の半数以上が.甲状腺乳頭癌の発生と進行に関連する変異の一つであるBRAF遺伝子に変異を有することが判明しました。 しかし.一部の顕微鏡的甲状腺がんは.高リスクの病理学的サブタイプ（例えば.高細胞性）.咽頭外浸潤.リンパ節転移.遠隔転移を示すにもかかわらず.顕微鏡的甲状腺がんの長期予後は全体として良好であることが分かっています。 HayらはMayo Clinicで平均直径7mmの顕微鏡的甲状腺癌患者900人を甲状腺手術後平均17.2年間追跡調査し.20年と40年後の再発率はそれぞれ6％と8％で.最終的に甲状腺癌で死亡した患者は3人だけであった。 中国の香港で行われたレトロスペクティブな研究では.1964年から2003年の間に顕微鏡的な甲状腺がん患者185人と顕微鏡的でないがん患者443人が対象となり.平均追跡期間は8.2年であった。 顕微鏡的甲状腺癌の高い発生率と上記の臨床的特徴を考慮すると.顕微鏡的甲状腺癌のかなりの割合が不活性進行であり.生存に対する脅威が少ないことに注意する必要があります。 そのため.顕微鏡的な甲状腺がんに対して.いかに「合理的」な治療を行うかが.学会や国民の注目と議論を呼んでいます。 手術方法：長い間.甲状腺がん手術の主流は甲状腺全摘術/近傍全摘術でした。 しかし.低リスクの甲状腺がん（ほとんどの顕微鏡的甲状腺がんは低リスクの甲状腺がんに分類される）では.甲状腺切除の範囲を一律に拡大しても.臨床予後には大きなメリットがないことを示唆する研究が増えてきている。 Bilimoriaらの米国国立がんデータベースにおける1985年から1998年の甲状腺がん患者52 173人の解析では.甲状腺全摘術は肺葉切除術に比べて甲状腺がんの再発率と死亡率をわずかに改善するが.この研究では予後に影響する特定の交絡因子（例えば.腺外浸潤）は除外されていない。 その後.Adamらは同じデータベースで1998年から2006年に甲状腺癌の外科治療を受けた61 775人の患者を分析し.甲状腺癌の臨床病理学的特徴で補正した後.4cm未満の甲状腺癌の予後について甲状腺全摘術と葉切除術の間に統計的に有意差はないことを明らかにした。 さらに.SEERデータベースに基づくいくつかの解析でも.年齢.診断期間.腫瘍の病理学的特徴.性別.放射性ヨウ素治療などのいくつかの予後因子を補正した後.甲状腺手術の範囲自体は患者の生存に影響を与えないことが示された。 また.2つの単施設試験により.適応となるステージT1.T2の甲状腺がん患者さんが肺葉切除術を単独で受けた場合の長期生存率は98%以上であることが確認されています。 これらのデータに基づき.2009年米国甲状腺学会（ATA）甲状腺結節および分化型甲状腺癌の管理に関するガイドライン（以下.ガイドライン）では.甲状腺に限局した低リスクの孤立性病変で.頭頸部放射線の既往がなく.リンパ節転移の臨床判断がつかない分化型甲状腺微小癌患者に対して甲状腺葉切除術を推奨しています。 2012年には.集学的ガイドラインで.片葉に限局した孤立性分化型甲状腺癌で.原発巣が1cm以下.再発リスクが低い.小児頭頸部放射線被曝歴がない.頸部リンパ節転移や遠隔転移がない.対側葉に結節がない患者には葉切除が適応とされたこともある。 ATAガイドラインの最新2015年版では.実は甲状腺葉切除術の適応がさらに緩和され.直径4cm未満の分化型甲状腺がんについては.低リスクレベル（著しい腺外浸潤なし.頸部リンパ節転移・遠隔転移なし.甲状腺がんの家族歴なし.頭頸部放射線療法歴なし.年齢45歳以下）のみで治療可能になっているのだそう。 甲状腺の葉切除術が唯一の治療法です。 したがって.顕微鏡的な甲状腺がんに対しては.慎重に術前評価を行うべきであり.ほとんどの患者さんは甲状腺葉切除術だけで済むと思われます。 術後の放射性ヨウ素・甲状腺ホルモン療法：顕微鏡的甲状腺癌の術後に残存する正常甲状腺組織の除去（爪切り）を目的とした放射性ヨウ素の使用は.臨床所見と術後病理所見に基づく再発のリスクによって決定されます。 単発・多発を問わず.腫瘍が甲状腺に限局しており.リンパ節転移や遠隔転移を伴わない場合は.放射性ヨウ素治療の必要はない。 この考え方は.ATAの2009年版.2015年版.中国の2012年版のガイドラインで推奨されています。 この勧告は.放射性ヨウ素による術後の爪切除が.この低リスクカテゴリーの顕微鏡的甲状腺癌における疾患特異的再発または死亡をさらに減少させないことを示唆する一連の研究およびメタアナリシスに基づいている。 術後の甲状腺ホルモン（TSH）抑制のための経口投与は.甲状腺がん治療において重要な要素です。 初期のTSH抑制療法の目標は.しばしば常に0.1mU/L以下.あるいは検出されないレベルに設定されていた。近年.TSH抑制療法の目標は.腫瘍の再発リスクとレボチロキシン治療による副作用のリスクとのバランスをとるべきであることが提唱されている。 死亡や再発のリスクが低い甲状腺がんについては.過度のTSH抑制は有効性を著しく高めるものではないことを示す研究が増えてきている。 例えば.最近の米国での研究では.米国とカナダの11の研究センターで分化型甲状腺癌患者4,941人を対象とし.追跡期間は0年から25年（追跡期間中央値6年）.TNMステージI/II（死亡リスクが低い）の分化型甲状腺癌患者に対して中等度のTSH抑制（正常下限まで0.1mU/L）が有意な生存利益を与えることが明らかにされた。 TSHを0.1mU/L未満にさらに抑制しても.それ以上の効果はない。 一方.リスクの低い患者さんでTSHが過剰に抑制されると.骨粗鬆症などの副作用が増加する可能性があります。 そのため.最新版のATAガイドラインでは.低リスク甲状腺癌のTSH抑制の治療は.術後血清でサイログロブリン（Tg）とサイログロブリン抗体（TgAb）が測定できない場合は.一次治療期（通常術後1年）のTSHコントロールは0.5〜2.0mU/Lで十分.術後血清Tgは依然として測定できる場合は.一次治療期におけるTSHの目標値を 0.1～0.5 mU/Lとし.その後.治療への反応が良好で再発の徴候がなければTSHの目標値を0.5～2.0 mU/Lに変更する〔。 これは.再発リスクの低い分化型甲状腺がん患者においてTSHを低く抑えすぎることを推奨しない（抑制目標：術後1年以内に正常範囲下限.1年～10年後に2.0mU/L未満.10年後に正常範囲内）.2012年版ガイドラインの勧告と大きな違いはない。 顕微鏡的甲状腺癌のほとんどが低リスクのカテゴリーであることを考えると.術後の甲状腺ホルモン療法を行う際には.このグループの患者に対してTSH抑制目標の適切な緩和を検討することが重要である。 近年.日本人研究者により.顕微鏡的甲状腺癌の非手術的経過観察研究がいくつか行われている。 彼らは.局所リンパ節転移や遠隔転移がない.反回喉頭神経や気管に病変がない.甲状腺の細針吸引細胞診（FNAB）で非悪性亜型.腫瘍が反回喉頭神経や気管から遠くにある.という顕微鏡的甲状腺癌患者に対して手術を行わないことを選択し.その研究結果を発表した。 このような場合.直ちに外科的な治療を行うのではなく.綿密な経過観察を行い.微小な癌の自然な経過に関する貴重な情報を得ることができました。 その結果.5〜10年の観察期間中に.原発巣の増加が見られたのは5〜10％.臨床的なリンパ節転移が見られたのは2〜4％であった。 重要なことは.原発巣が出現し.リンパ節が進行した観察期間中に手術を受けた患者さんは.依然として臨床的予後が良好であったことで.この「遅延治療」は臨床的に有害ではないこと.高齢で低リスクの顕微鏡的がん患者さんは観察戦略に最も適していることが示唆されたことです。 しかし.中国の現状を鑑みると.顕微鏡下がんに対するこの非手術的観察戦略は.第一に.経過観察の有益性が手術の有益性よりも大きい集団を区別する明確な証拠がないこと.第二に.観察過程での病勢悪化の可能性について医師と患者の両方がどの程度受け入れるかを予測することが難しく.医師の意思決定と患者のインフォームドコンセントにある程度影響を与えることから.慎重に進める必要があると思われる。 しかし.顕微鏡的甲状腺癌の非手術的経過観察は.さらに検討する価値があり.一部の「不活性」顕微鏡的甲状腺癌に対して好ましい管理方法となる可能性があることは間違いない。 結論として.顕微鏡的甲状腺癌は一般的な内分泌悪性腫瘍である。 微小な甲状腺がんは.かなりの割合で進行が不活性であり.生存への脅威はほとんどありません。 したがって.その治療と管理は合理的かつ個別的であるべきです。 今後.多くの設計された厳密な臨床試験が必要とされるでしょう。 腫瘍の分子マーカーなどの指標は.顕微鏡的な甲状腺がんの合理的な治療のために貴重な情報を提供すると期待されます。 中国における顕微鏡的甲状腺癌の前向き研究の情報は不足しており.現在の見解のほとんどは海外の研究に基づいており.この状況を変える必要があります。