甲状腺結節は.甲状腺の疾患の中で最も一般的なもので.触診や超音波検査で周囲の組織と区別できる甲状腺内の孤立性病変を指します。 超音波検査で確認できない触知された結節は.甲状腺結節と診断することはできません。 甲状腺結節は単一の甲状腺疾患ではなく.甲状腺の変性疾患.炎症.自己免疫性甲状腺疾患.損傷.腫瘍性病変など.さまざまな甲状腺疾患に現れるため.その性質が明らかになるまでは甲状腺結節と総称しています。
疫学調査によると.非ヨウ素欠乏地域に住む女性の5％.男性の1％に触知可能な甲状腺結節があることが分かっています。 高解像度の超音波検査では.甲状腺結節は19％～67％.甲状腺がんは5％～10％で見つけることができます。
甲状腺結節は良性と悪性の2つに分類され.良性の結節が大半を占めています。
甲状腺結節の病因
甲状腺結節の原因となる一般的な病気は.以下の通りです。
(a)単純性甲状腺腫
(ii) 甲状腺炎
1.亜急性甲状腺炎
2.慢性リンパ球性甲状腺炎
3.侵襲性線維性甲状腺炎
(iii) 甲状腺腺腫
(iv) 甲状腺嚢胞
(v) 甲状腺がん
甲状腺結節の診断と評価
甲状腺結節の診断評価は.良性か悪性かの鑑別に重点を置いています。
1.評価対象者の選定
直径1cmを超える結節は.臨床的に重要な腫瘍である可能性が高いので.評価が必要である。また.超音波検査でがんの兆候がある場合.頭頸部への放射線被曝歴や甲状腺がんの家族歴がある場合は.直径1cm以下の結節を評価する必要があります。
2.評価の内容・方法
甲状腺結節の評価には.十分な病歴聴取と身体所見のほか.検査.画像.細胞学的検査が含まれます。
病歴聴取と身体検査では.頭頸部放射線被曝歴.骨髄移植前の全身照射歴.甲状腺がんの家族歴.核被曝歴（14歳以前）.甲状腺結節の急速な増大.嗄声.声帯麻痺.同側の頸部リンパ節腫脹と固定などの甲状腺がんに関連する要素を中心に聴取する必要があります。
臨床検査では.血清サイロトロピン（TSH）.血清サイログロブリン（Tg）.血清カルシトニンを測定します。 TSHが低いということは.結節が甲状腺ホルモンを分泌している可能性があることを示しています。 血清TSHの上昇は.甲状腺機能低下症を伴う橋本病甲状腺炎の可能性を示唆する。 血清サイログロブリン（Tg）は甲状腺がんの診断に特異的ではなく.甲状腺がんの手術やアイソトープ治療後の再発や転移の観察にのみ使用されます。
血清カルシトニン測定はルーチンに行われない。 刺激がない場合の血清カルシトニン>100pg/mlは.甲状腺髄様癌の可能性を示唆する。
画像検査としては.甲状腺超音波検査や甲状腺核種画像検査などがあります。 血清TSH値が正常値以下の場合は.結節の機能状態を知るために甲状腺核種検査を行う必要があります。 結節が機能的であれば.細胞診は必要ない。血清TSH値が正常またはそれ以上の場合は.甲状腺超音波検査を行い.結節の大きさ.位置.性質.嚢胞性の割合を評価する必要がある。 微小石灰化.低エコー.豊富な脈管.不規則な縁.同側の頸部リンパ節腫脹を伴う固形結節は悪性の可能性が高いです。 エコーフリー病変とホモジニアスハイパー
エコー源性病変は.がんのリスクが低い。
甲状腺の細針吸引生検（FNA）は.甲状腺結節を評価する最も正確で有効な方法であり.手術所見との一致率は90％ですが.偽陰性率5％.偽陽性率5％と言われています。 結果は.良性.悪性.悪性の疑い.診断不能の4種類です。 非診断とは.生検が特定の診断基準を満たさず.できれば超音波ガイド下で.オペレーターの未熟さ.吸引量が少なすぎる.結節が小さすぎる.嚢胞性病変があるなどの理由により.再検査しなければならないことである。
生検を繰り返しても細胞学的所見で診断がつかない嚢胞性結節や固形結節の中には.手術時に悪性と診断される可能性が高いものがあります。
多結節性甲状腺腫の評価：多結節性甲状腺腫の悪性腫瘍のリスクは.単結節の悪性腫瘍のリスクと同じである。 甲状腺の超音波検査では.結節の超音波的特徴を調べることが推奨される。 微小石灰化.低エコーの固形結節.結節内の豊富な血流の存在は悪性の可能性を示唆し.この結節またはこれらの特徴がない場合.結節の中で最も大きいものにFNAが実施される。
甲状腺結節の治療と管理
1.甲状腺結節の管理
ガイドラインにおける甲状腺結節の治療法は.FNAの結果に基づいています。 細胞診で良性であればそれ以上の検査や治療は必要なく.悪性であれば手術.未診断であれば生検を繰り返し.それでも未診断であれば精査や外科的切除が行われます。 悪性腫瘍が疑われる場合は.機能的に自立した結節を除き.単葉甲状腺切除術または甲状腺全摘術が推奨される。
2.良性甲状腺結節の経過観察治療
たとえ良性の甲状腺結節と診断されたとしても.FNAの偽陰性率は5％と高く.これは少数ではあるが無視できない患者群であるため.経過観察が必要である。 結節の増大自体は必ずしも悪性病変を示唆するものではないが.再度のFNAの適応となる。
サイロキシン抑制療法の定期的な使用は推奨されません。 高機能腺腫に対しては.手術や放射線療法が行われることがあります。 良性嚢胞性結節は.1回または複数回の単純な細針吸引.または嚢胞液を吸引した後に硬化剤（テトラサイクリン塩酸塩水または無水エタノールなど）を嚢胞腔に注入することによって治療することができます。
3.小児・妊産婦の甲状腺結節の診断と治療
小児の甲状腺結節の診断評価と治療は.成人と同じです。 妊婦の甲状腺結節の評価では.甲状腺核医学検査は禁忌であり.それ以外の評価は非妊婦と同じである。 甲状腺悪性結節と診断された妊婦さんでは.流産のリスクを減らすために.超音波によるモニタリングを行い.結節の成長が続くようであれば.妊娠24週までに手術を選択することが望ましいとされています。 結節が安定している場合や.妊娠後期に診断された場合は.出産後に手術を行う必要があります。 妊娠中に発見された甲状腺がんは.妊娠していない患者さんに比べて進行が早くなく.生存率や再発率にも差がなく.治療を1年未満遅らせても予後に大きな悪影響はありません。
甲状腺結節の診断と治療に関する追記事項
中国における甲状腺結節および甲状腺がん患者の診断と治療の実際と.上記の甲状腺結節および分化型甲状腺がんの診断と治療に関する米国ガイドラインの推奨プロトコルの間には.大きな違いがあります。
甲状腺超音波検査の普及により.甲状腺結節の検出率は国際水準に達していますが.FNAの整備や普及は進んでおらず.品質管理基準の統一や標準的な管理もなされていません。 診断する。
甲状腺結節は非常に多いため.あらゆるレベルの病院が関連する処置や治療を行っており.標準的な管理や指導が行われていないため.処置はバラバラで.術後の管理も標準化されていません。 治療成績に影響を与える可能性があります。
わが国の実情を考えると.米国の「甲状腺結節と分化型甲状腺癌の診断と治療のためのガイドライン」をわが国で完全に再現することは現状では困難であり.わが国特有の国情に合わないと考えています。 しかし.患者さんにふさわしい治療を行うためにも.不必要な手術を減らすためにも.「甲状腺結節および分化型甲状腺癌の治療ガイドライン」の内容を勉強して理解し.それぞれの状況に応じた独自のガイドラインを作成することが必要です。
甲状腺結節の約80～90％は結節性甲状腺腫で.腫瘍ではなく.米国の甲状腺結節と分化型甲状腺癌の管理ガイドラインによれば.手術を必要としない良性病変です。 しかし.中国のほとんどの病院では超音波診断や細胞診のレベルが低いため.手術前に良性か悪性かを区別することができず.一部の医師は甲状腺結節のある患者全員に手術を行うほどで.多くの医療資源を浪費するだけでなく.患者の外観や機能などにもさまざまな障害を与えています。
中国の医療の現状を考えると.地域や病院の医療レベルの実態に応じて.異なる診断・治療のガイドラインを採用するしかない。 北京や上海などの一部の大病院では.可能であれば.評価方法を米国の甲状腺結節と分化型甲状腺癌の診断と治療のガイドラインに合わせ.主に超音波検査とFNA細胞診の結果に頼って外科的治療の必要性を判断し.外科的切除の範囲を手術中の凍結切片の結果から導いて.過剰治療による無駄と損害を回避できるようにすべきである。
地方や市町村レベルの大病院では.手術選択の際に主に超音波検査で得られる特徴に頼ることができる。例えば.結節に微小石灰化がある.低エコーの固結節で血流が豊富で悪性の可能性を示唆するものは.直接手術ができ.その後術中に凍結切片により良悪性の判定をすることが可能である。
一次装置での超音波診断も.患者の病歴や診察で以下のような場合に有用な情報が得られないと判断されれば.直接手術を検討することもあります。
(1)頭頸部への放射線治療歴がある。
(2)甲状腺髄様癌または多発性内分泌腫瘍II型の家族歴がある。
(3)年齢15歳未満または45歳以上。
(4) 男性の単発性固形結節。
(5) 嗄声.嚥下障害.呼吸困難等の有無
(6)生育の早い結節。
(7)硬い結節。
(8)固定結節。
(9) 結節が4cmを超えるもの。
(10)同側の頸部リンパ節の腫脹。
甲状腺の嚢胞性病変はほとんどが良性で.単純吸引で治療できます。 吸引液が透明で結節が完全に消失すれば6カ月間の経過観察が可能ですが.吸引液が血性の場合.吸引後に結節が残存する場合.吸引後すぐに結節が再発する場合は手術の適応になります。 膀胱液の中にがん細胞やその疑いがある場合は.手術を行う必要があります。