消化性潰瘍の病態は非常に複雑で.潰瘍は損傷因子と防御因子のアンバランスによって起こると考えられることが多い。 1910年には早くもSchwartzが「胃酸のない潰瘍はありえない」と提言しており.消化性潰瘍の病態には常に胃酸の役割が支配的であったのである。 1982年にWarrenとMarshallが慢性活動性胃炎患者の胃粘膜からヘリコバクター・ピロリ（Hp）を初めて分離して以来.数多くの研究によりHpと消化性潰瘍の密接な関係が証明され.潰瘍疾患の病因におけるHpの役割は.胃酸.Schwartzが挑戦した 潰瘍の病態におけるHpの役割は胃酸に挑戦し.Schwartzの「胃酸なくして潰瘍なし」という名言は現在も使われているが.潰瘍の病態には「Hpなくして潰瘍なし.潰瘍再発なし」を加えなければならない。 Hpの発見は.消化性潰瘍の病因と治療に革命をもたらし.医師が抗生物質療法で消化性潰瘍を治すことを可能にした。この大発見により.オーストラリアの学者であるウォーレンとマーシャルの二人は.2005年にノーベル生理学・医学賞を受賞したのである。 1.ピロリ菌と消化性潰瘍の密接な関係 （1）消化性潰瘍患者はHp検出率が高い Hp感染率は全世界で50％以上.低開発地域では80％を超えることもあり.中国の疫学調査では中国各地のHp感染率は40～90％.平均59％となっています。 Hp感染者における十二指腸潰瘍のリスクは.非感染者の9倍以上である。 特にHp感染率が高く.消化性潰瘍患者からのHp検出率が高い発展途上国では.十二指腸潰瘍患者の80％以上.あるいは100％がHp感染を有し.胃潰瘍患者の60％以上がHp感染を有するという調査結果が多い。 (2）Hp除菌による潰瘍治癒の促進.潰瘍再発の抑制 Hp感染を有する消化性潰瘍患者では.潰瘍治癒が遅延し.従来の酸抑制療法のみで治癒した潰瘍患者の年間再発率は40％～80％に達するが.Hp除菌後の消化性潰瘍の年間再発率は5％未満 Hp感染は持続性潰瘍の重要因子で.多くの研究によりHp除菌が持続性潰瘍の治癒促進を示すことがわかってきている。 多くの研究により.Hpの除菌が持続性潰瘍の治癒を促進し.その高い再発率を減少させることが示されています。 これは.Hpが潰瘍の発症に関与していることを示す最も強い証拠である。 2.潰瘍疾患におけるH. pyloriの病原性 H. pyloriが胃十二指腸粘膜に障害を与えるメカニズムは非常に複雑であり.現在.以下の5つの説が主である。 (1) “Leaky roof theory”: Goodwinは炎症を起こした胃粘膜を漏れやすい屋根に例えて.この説を唱えた。 その結果.粘膜はさらに傷つき.潰瘍が形成される。 制酸剤で治療すると.胃酸が抑えられて潰瘍は治るが.漏れた屋根が修復されず.潰瘍病の自然経過が変わらないため.短期間しか治らない。 消化性潰瘍の自然経過では.潰瘍の再発率は70％以上と言われています。 炎症に関連するHpと潰瘍に関連するHpを対象に治療すれば（Hpの除菌）.潰瘍は再発しにくくなります。 したがって.粘膜修復.すなわち屋根を修復することによってのみ.雨に対する長期的な保護.すなわち潰瘍病の治癒を達成することができるのです。 (2) 「ガストリン関連説」：Leviは.Hpが分泌するウレアーゼが尿素を加水分解してアンモニアを生成し.Hpの周りにできたアンモニア雲が胃洞のpHを上昇させて.フィードバックによりガストリン分泌を増加させ.胃酸分泌が増加して.十二指腸潰瘍形成に重要な役割を果たすと提唱しています。 (3)胃上皮化生説：Hpが十二指腸の胃上皮化生上皮に定着することにより粘膜障害を起こし.十二指腸潰瘍の形成につながるというもの。 十二指腸の胃上皮化生は.Hpのコロニー形成と潰瘍形成の前提条件であり.Hpが放出する毒素や破壊酵素.そしてそれが刺激する免疫反応によって.十二指腸炎症が発生するのです。 潰瘍は.他の潰瘍形成因子による攻撃に対する炎症粘膜の耐性が低下した結果生じるか.あるいは重度の炎症そのものが潰瘍の生成につながるものである。 十二指腸では.Hpは胃の上皮化生部位にのみコロニーを形成しており.この説の強い証拠となっている。 (4) メディエーターウォッシュアウト説：Hp感染により.液胞毒素.アセトアルデヒド.血小板活性化因子.インターロイキンなど様々な炎症性メディエーターが放出され.胃排出時に十二指腸に流れ.十二指腸粘膜に障害を与えることが明らかにされている。 Hpが胃上皮化生を伴う十二指腸粘膜にコロニー形成することがあることと合わせて.Hpは主に胃洞に存在するが十二指腸潰瘍の発生につながることが説明できる。 (5)免疫損傷説：Hpは免疫機構により潰瘍を引き起こす。 この説によると.粘膜障害は.Hpを駆除できなかったことをきっかけに.急性炎症反応から体液性免疫.細胞性免疫まで様々な免疫反応が持続的に起こり.粘膜障害の発現につながると考えられている。 Hpの発見は.現在では消化性潰瘍の病態を大きく変えるものとして十分に立証されており.したがって.消化性潰瘍の病態の変化に伴い治療方針も大きく変化している。 現在の消化性潰瘍の治療方針は.胃酸の抑制.Hpの除菌.胃粘膜の保護の3つであるべきです。 潰瘍の治癒を実現するためには.この3つの原則を守る必要があります。 4.ピロリ除菌治療の適応 （1）2003年中国・同城会議でのコンセンサスオピニオン：この会議では.Hp陽性の消化性潰瘍（活動・非活動.合併症の有無）.術後早期胃癌.胃粘膜関連リンパ組織のリンパ腫.著しい異常のある慢性胃炎を必須治療として挙げています。 (2）2005年フィレンツェ欧州会議のコンセンサス・オピニオン：この会議では.Hp除菌の適応を拡大し.上記中国同城会議のコンセンサス・オピニオンに加え.推奨度Aの適応として.Hp陽性の非潰瘍性ディスペプシア.長期アスピリン投与患者が出血したらHp検査と除菌をすべき.Hp除菌により萎縮性胃炎の進展が抑制できるなどを盛り込んだ。 Hp 除菌は萎縮性胃炎の進行を止め.萎縮を抑制する可能性がある。Hp 除菌は胃粘膜の前がん病変を予防することができる。 Hp感染症には数多くの治療法がありますが.本当に効果があり.副作用が少なく.適切な価格で提供されているものはほとんどありません。 第一選択薬として推奨される治療法は主に3つあり.ビスマス.PPI（プロトンポンプ阻害薬）またはRBC（クエン酸ラニチジンビスマス）＋2種類の抗生物質の3剤併用療法です。 PPIと2種類の抗生物質の3剤併用は.近年広く臨床応用されている最も有効な薬剤の組み合わせです。 PPIの強力な制酸作用により胃内のpH値が上昇し.抗生物質の効果が高まること.酸性環境下で活性が高まり.粘液を透過して表層のウレアーゼと結合してウレアーゼ活性を阻害してHp抑制・駆除の効果を得られること.現在よく使われているPPIが オメプラゾール.ランソプラゾール.パントプラゾール.ラベプラゾール.エソメプラゾールなど。 また.薬剤耐性Hpの治療において.RBC3剤併用療法はPPI3剤併用療法よりも優れていることが多くの研究により示されています。 現在使用されている主な抗生物質は.アモキシシリン.クラリスロマイシン.メトロニダゾール.フラゾリドン.テトラサイクリンなどです。 抗生物質に対するHpの耐性が問題となっており，特に中国ではメトロニダゾールに対するHpの耐性が80％に近いことから，多くの研究ではPPIにアモキシシリンとクラリスロマイシンを併用した3剤併用療法（PPIの標準量，アモキシシリン1000mg，クラリスロマイシン250-500mg，1日2回，7-14日間）が望ましいと考えられています． また.RBC（350mg/1日2回）/PPIとfurazolidone（100mg/1日2～3回）.アモキシシリン/クラリスロマイシンの併用が治療費削減のために検討されることもあります。 一次治療に失敗し二次治療に移行した患者において.PPIとビスマスは共にHpに対する一次耐性をある程度克服し.二次耐性の発現を回避できることから.Hpに関する国や地域の合意により.PPIとビスマスを併用した四重療法が二次または改善療法として用いられています。 消化性潰瘍の病態にはHp感染が重要な役割を果たしているが.Hp感染を伴わない消化性潰瘍もあり.これらの潰瘍は.消化性潰瘍の独立した重要な原因物質であるアスピリン/NSAIDsなどの薬剤の長期使用による胃粘膜バリアの破壊とHp感染が関連していると考えられ.いずれの原因とも関連しない潰瘍もある。 潰瘍の発生は.これらの原因のいずれとも関係がない。 消化性潰瘍患者におけるHp研究やHp除菌療法の普及に伴い.先進国・地域ではHp感染率が減少し始めています。 発生率は増加傾向にあります。 例えば.2260人の患者を対象とした研究では.271の十二指腸潰瘍のうち53％にHp関連潰瘍.10％にNSAIDs関連潰瘍.29％に非Hp非NSAIDs潰瘍.8％にHpとNSAIDsとの共感染が認められた。 したがって.Hp除菌治療を決定する前に.やみくもに抗生物質治療を行うのではなく.Hp感染の有無を確認し.患者の消化性潰瘍の原因に基づいて治療方針を決定することが重要である。