悪性高血圧

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概要

著しい網膜症や腎障害を伴う突然の著しい血圧上昇めまい、頭痛、目のかすみ、動悸、息切れ、さらには吐き気や嘔吐を伴うことがある血圧が短時間で急激に上昇する対象臓器への障害を避けるため、直ちに血圧を下げる。

定義

  • 通常、収縮期血圧が200mmHg以上、拡張期血圧が120mmHg以上で、頭痛、目のかすみ、眼底網膜症（両側火炎状出血、綿毛状斑点、視神経乳頭水腫）を伴う。
  • 重篤な腎障害を伴うことが多く、蛋白尿、血尿、尿細管尿などの症状が持続することもある。
  • 悪性高血圧は死亡率および障害率が高く、早期に、合理的かつ安全に降圧をコントロールすることが予後改善の基礎となる。

    • 病態

  • 悪性高血圧は高血圧性救急疾患の一種であり、悪性高血圧に関する正確な疫学データはない。
  • 中国の18歳以上の成人人口における高血圧の有病率は約27.9％であり、約2億4,500万人が高血圧に苦しんでいると推定されている。
  • 腎動脈狭窄、褐色細胞腫、クッシング症候群などの二次性高血圧は、悪性高血圧に発展しやすい。

    • 病因

    病因

    悪性高血圧は高血圧性救急疾患の一種であり、通常、何らかの特別な理由による血圧コントロール不良の結果、あるいは血圧の急激な上昇を刺激する他の誘因の結果として発症し、一般的な原因を以下に挙げる。

  • 降圧薬の中止、または降圧薬を処方通りに服用しなかった場合。
  • 降圧薬の代謝に影響を与える薬剤の服用（非ステロイド性抗炎症薬、ステロイド、免疫抑制剤、胃粘膜保護剤など）。
  • 交感神経刺激性の毒性薬（コカイン、リゼルグ酸ジエチルアミド、アンフェタミンなど）の服用。
  • 重度の外傷、手術。
  • 急性および慢性の疼痛。
  • 急性感染症。
  • 急性尿閉。
  • 感情的興奮、神経過敏、パニック発作。
  • 合併する危険因子（喫煙、肥満、高脂血症、糖尿病など）のコントロール不良。

    • 症状

    主な症状

    血圧が上昇し続けたり、急激に上昇したりすると、めまい、頭痛、目のかすみ、動悸、息切れ、さらには吐き気や嘔吐を経験することがある。

    合併症

    適時に降圧治療を行わない悪性高血圧は、心臓、脳、腎臓などの重要な標的臓器の機能不全を合併する可能性がある。

    急性腎不全：乏尿、浮腫、アゾ血症、さらには尿毒症。

  • 心不全：息切れ、動悸、咳、ピンク色の泡状の痰、下肢の浮腫、腹部膨満。
  • 高血圧性脳症：急性発症の激しい頭痛、吐き気と嘔吐、意識障害（ぼんやりした意識、眠気、あるいは昏睡）、一般的な進行性網膜症。
  • 急性冠症候群：急性胸痛、胸部圧迫感、肩や背中の放散痛、咽頭収縮、イライラ感、発汗、動悸。
  • 急性大動脈瘤：裂傷のような胸痛があり、血管の範囲が異なると、末梢脈の消失、乏尿、無尿などの臨床症状が現れることがある。
  • 急性脳梗塞：失語症、顔面神経麻痺、舌神経麻痺、片麻痺、意識障害、てんかん発作。
  • 急性脳出血：頭痛、突発性嘔吐、さまざまな程度の意識障害、片麻痺、失語症を伴うことがある。
  • くも膜下出血：激しい頭痛、吐き気、嘔吐、頸部および背部痛、意識障害、けいれん、片麻痺、失語症。
  • 子癇前症および子癇：妊娠20週から分娩後1週までの妊婦における血圧上昇、蛋白尿または浮腫、頭痛、めまい、かすみ目、心窩部不快感および吐き気を伴うことがあり、子癇患者では痙攣または昏睡さえも伴うことがある [3-6] 。

    • 診察

    内科

    救急部

    高血圧の既往の有無にかかわらず、激しい頭痛、めまい、吐き気、嘔吐、目のかすみ、胸痛、呼吸困難などの緊急症状が突然出現した場合は、直ちに救急外来を受診するか、救急120番通報することが推奨される。

    循環器内科

  • 一般市民は、診察や検診で血圧が上昇した場合、循環器内科を受診してください。
  • 高血圧の患者さんは、毎日のモニタリングで血圧がコントロールされていないことが分かったら、循環器内科で診察を受けてください。

    • 準備

    相談：受付、資料作成、よくある質問

    受診のポイント

    できるだけ早く医療機関を受診し、落ち着いて、症状を遅らせないようにしましょう。

    準備リスト

    症状リスト

    発症時期、特殊な症状などに注意する。

  • めまい、頭痛、吐き気、嘔吐はあるか？
  • 乏尿、浮腫はあるか？
  • 息切れ、動悸、咳、ピンク色の泡状痰、下肢の浮腫、腹部膨満はあるか？
  • 激しい頭痛、吐き気と嘔吐、意識障害（錯乱、眠気、あるいは昏睡）、目のかすみなどの急性発作はあるか？
  • 急性胸痛、胸部圧迫感、肩や背中の放散痛、咽頭収縮、過敏性、発汗、動悸はあるか？
  • 引き裂かれるような胸の痛み、乏尿、無尿はあるか？
  • 激しい頭痛、投射性嘔吐、意識障害、顔面神経麻痺、舌神経麻痺、四肢片麻痺、片麻痺、失語症、痙攣はあるか？
  • 妊娠中の患者に血圧上昇、蛋白尿、浮腫、頭痛、めまい、目のかすみ、心窩部不快感、吐き気、痙攣、昏睡があるか？
  • その症状はいつ現れ、どのくらい続きましたか？ 軽減、悪化などの変動はあるか？
    • 病歴チェックリスト
  • 高血圧の既往歴、投薬歴、普段の血圧管理は？
  • 糖尿病、高脂血症、冠動脈性心疾患などの心血管疾患の既往歴はあるか。
  • 慢性腎炎などの腎疾患の既往歴の有無。
  • 脳卒中などの神経疾患の既往歴はあるか？
    • チェックリスト

    過去6ヵ月間の検査結果（診察時に持参できるもの

  • 臨床検査：電解質、血液ガス分析、尿検査（尿ルーチン、尿沈渣、尿マイクロアルブミン）、腎機能、脳性ナトリウム利尿ペプチド、トロポニンなど。
  • 画像検査：頭部CT/MRI、胸部X線フィルム、心電図、心エコー、胸部・腹部CT血管造影、副腎CT/MRI、腎動脈超音波検査。
  • 眼科検査：眼底鏡検査。
    • 投薬リスト

    過去3ヵ月間に使用した薬で、箱やパッケージがあれば、診察時に持参すること。

    降圧薬：ニトロプルシドナトリウム、ニカルジピン、ラベタロール、ウラジル

    診断

    診断基準

    病歴

  • 一次性高血圧、腎疾患、内分泌疾患、心血管病変、脳神経疾患、睡眠時無呼吸症候群、妊娠高血圧症候群の既往歴。
  • または降圧薬の既往歴、降圧薬を処方通りに服用しなかった場合、降圧薬の代謝に影響を及ぼす薬剤、交感神経毒性、重度の外傷、手術、急性および慢性の疼痛、急性感染症、急性尿閉。

    • 臨床症状

    症状

    血圧が上昇または急上昇を続け、拡張期血圧が130mmHgを超えると、患者はめまい、頭痛、目のかすみ、動悸、息切れ、さらには吐き気や嘔吐を経験することがある。

    身体的徴候
  • 血圧：拡張期血圧>200mmHgおよび/または拡張期血圧>120mmHg。
  • 神経学的検査：急性脳梗塞、急性脳出血、くも膜下出血、高血圧性脳症、その他の頭蓋大脳合併症は、意識状態の変化（曖昧さ、嗜眠、あるいは昏睡）、髄膜刺激徴候（頸椎強直症、キルシュナー徴候、バルテルソン徴候）、視野の変化、病理学的徴候（バビンスキー徴候）として認められる。
  • 眼底検査：悪性高血圧は眼底検査で、両側火炎出血、綿毛斑、視神経乳頭浮腫などの網膜症として認められることがある。

    • 臨床検査

    尿検査
  • 尿ルーチン、尿沈渣、微量アルブミン尿を含む。
  • 尿濃度が低下すると尿比重が低下し、微量アルブミン、赤血球、時には尿細管パターンが認められることがある。
  • 主に腎機能の評価に用いられる。
    • 電解質
  • 検査の目的: 腎障害や心不全を伴う悪性高血圧では、電解質異常がみられることが多い。
  • 検査の意義：血中カリウム濃度の有意な上昇は予後不良を示唆する。
    • 血液ガス分析
  • 目的：息切れを伴う悪性高血圧の低酸素症の程度を評価する。
  • 検査の意義：動脈酸素分圧の低下、動脈酸素飽和度の低下、血中pH値の低下などのアシドーシスの徴候により、重度の低酸素症が認められる。
    • 腎機能
  • 目的：腎機能障害の程度を評価する。
  • 意義：血中クレアチニンが300μmol/L以上、または血中尿素窒素が21.42mmol/L以上であれば、重度の腎機能障害を示唆する。
    • 脳性ナトリウム利尿ペプチド
  • 検査目的：悪性高血圧の心機能を評価する。
  • 意義：心不全を合併した悪性高血圧では脳性ナトリウム利尿ペプチドが有意に上昇する。
    • トロポニン
  • 検査目的：悪性高血圧における心筋障害の有無を評価する。
  • 意義：急性冠症候群を合併した悪性高血圧ではトロポニン値が有意に上昇することがある。

    • 画像検査

    胸部X線検査
  • 目的：悪性高血圧患者の心臓病変および大血管病変を評価する。
  • 意義：高血圧患者では大動脈拡張と左心拡大がみられる。 心不全患者では心拡大はより明らかであり、肺うっ血の徴候もみられる。 合併した大動脈瘤では縦隔の拡大がみられる。
  • 注意事項：X線検査の前には金属類を体からはずし、生殖腺の保護など、チェックされていない部位を保護する。
    • 頭蓋CT
  • 検査目的：高血圧性脳症や急性脳出血など、悪性高血圧における脳障害を評価する。
  • 検査の意義：高血圧性脳症では脳浮腫の変化を認めることがある。脳出血はCTで明瞭な高密度陰影として認められる。
  • 注意事項：身体から金属類を取り除く；検査中はじっとしている；さもないとアーチファクトが生じる。
    • 心エコー検査
  • 検査目的：収縮期機能、拡張期機能、左室駆出率など、悪性高血圧患者の心機能を評価する。
  • 意義：心エコー検査は左室肥大の診断において、心電図や胸部X線検査よりも感度が高く信頼性が高い。 心不全の合併は心臓の肥大と左心駆出率の低下として認められる。
    • 胸部および腹部CT
  • 検査目的：悪性高血圧患者が大動脈瘤を合併しているかどうかを評価する。
  • 意義：胸腹部CTで大動脈内膜中膜ストリッピングを行うことにより、合併大動脈瘤を確認することができ、大動脈瘤診断のゴールドスタンダードとなる。
  • 注意事項：金属類を体から外し、検査中はじっとしていること。
    • 副腎CTまたはMRI
  • 検査目的：副腎の占拠および過形成の有無を評価する。
  • 検査の意義：アルドステロン症、褐色細胞腫による悪性高血圧の患者は、副腎に結節、腫瘍、肥厚、その他の症状を見ることができる。
  • 注意事項: 身体から金属類を取り除くこと。検査中はじっとしていること。

    • 心電図検査

  • 検査目的：悪性高血圧患者が心血管救急疾患を合併しているかどうかを評価する。
  • 意義：急性冠症候群や大動脈解離を合併した悪性高血圧患者では、STセグメント変化やT波異常がみられることがある。
  • 注意事項：心電図検査中は静止し、電極を金属類に近づけない。

    • 鑑別診断

    亜急性高血圧症

    類似点：短期間に血圧が著しく上昇する。

    相違点：亜急性高血圧症は明らかな臨床症状や標的臓器障害を示さない。

    治療

  • 治療の目的：徐々に血圧を下げ、速やかに血圧をコントロールする。
  • 治療の原則：まず血圧を下げ、数時間以内に血圧を20～25％下げるか、拡張期血圧を安全なレベル（100～110mmHg）まで急速に下げる。 血圧を下げるスピードが速すぎると、重要な臓器への血液供給が不十分になる。 血圧が安定した後、それを維持するために内服薬を選択し、患者の状態に応じて個別に治療する。

    • 一般的な治療

  • 心電図モニタリング。
  • 点滴の開放。
  • 酸素吸入、気道の確保、必要であれば人工呼吸。
  • 水分と電解質のバランスを保つ。

    • 薬物療法

    血管拡張薬

  • よく使用される薬物：ニトロプルシドナトリウムなど。
  • 薬効：動脈や静脈を直接拡張させるので、血圧を早く下げることができる。
  • 使用上の注意：頭蓋内圧亢進症、緑内障、腎不全の患者には慎重に使用する。

    • カルシウム拮抗薬

  • よく使われる薬：ニカルジピンなど。
  • 効果：血管平滑筋の収縮を抑制することにより、末梢血管、冠動脈、腎動脈、脳動脈を拡張する。
  • 使用上の注意：反射的に心拍数を加速させることがある。 急性左心不全、不安定狭心症、頭蓋内圧亢進症、脳出血は禁忌。

    • β遮断薬

  • よく使われる薬：ラベタロールなど。
  • 薬効：心拍数と収縮期血圧を低下させる。
  • 使用上の注意：急性左心不全、重度の気管支喘息、肝機能異常は禁忌。

    • α遮断薬

  • よく使われる薬：ウラジルなど。
  • 効果：血管抵抗を減少させ、反射的な心拍数の加速を起こすことなく降圧効果を発揮する。
  • 注意事項：妊娠中および授乳中は禁忌である [7-8]。

    • 予後

    治癒

  • 未治療の悪性高血圧は、心臓、脳、腎臓などの重要な標的臓器に障害を引き起こしやすく、死に至ることもある。
  • 適時かつ安全な降圧治療により、短期間で病態を緩和し、標的臓器の障害の進行や不可逆的な障害を予防し、死亡率を低下させることができる。

    • 有害性

  • 悪性高血圧の治療が間に合わなければ、病状は急速に進行し、血圧は急速に上昇する。
  • 腎機能障害を起こしやすく、最終的には尿毒症を引き起こし、高血圧性脳症、急性冠症候群、急性大動脈梗塞などの重篤な合併症を引き起こすこともある。

    • 日常

    日常管理

    食事管理

  • 合理的な食事、肥満者は食事量をコントロールし、1日の摂取カロリーを減らす必要がある。
  • ナトリウムの摂取を制限し、1日のナトリウム摂取量を5g以下にコントロールする。
  • 脂肪とコレステロールの摂取を制限し、高タンパク、低動物性脂肪、高ビタミンの食事を提唱する。

    • 生活管理

  • 体重を減らし、コントロールする。
  • 毎日適度な運動をする。中高年の患者はウォーキング、ジョギング、階段昇降、サイクリングなどを選択できる。
  • 喫煙と飲酒をやめる。
  • 仕事をきちんとこなし、十分な睡眠をとる。
  • 精神的ストレスを避け、良い気分を保ち、大きな喜怒哀楽を避ける。

    • 病気のモニタリング

  • 一次性高血圧症などの基礎疾患は、降圧薬を定期的に服用し、血圧を適正範囲に保つようモニタリングすることで、積極的に治療する。
  • 血圧を正常値で長期的かつ円滑に効果的にコントロールするためには、医師の指導のもとで降圧剤を使用することが推奨される。
  • 定期的に自分の血圧を測定・記録し、血圧が管理目標値を超えた場合は医師の指示を仰ぎましょう。

    • 予防

    定期的な健康診断

  • 基礎疾患のない人は、年に2～3回血圧を測定し、血圧の上昇をいち早く発見できるようにする。
  • 基礎疾患のある人は、血液、血圧、血糖値、心拍数、超音波、心電図、外来血圧など様々な指標を定期的にモニターし、異常な変化をいち早く発見できるようにする。

    • 食事構成に注意する

  • 食事構成は豊かで、新鮮な野菜や果物を毎日摂取すること。
  • 減塩、低脂肪の食事を心がけ、焼肉や漬物は避ける。

    • 日常生活を整える

  • 喫煙と飲酒をやめる。
  • 適度な運動を心がける。
  • 過労や夜更かしを避け、規則正しい労働と休養を心がける [9-10]。