WHO2014年版「薬剤耐性結核の計画・管理ガイドラインのためのパートナーズ・マニュアル」における薬剤選択の順序は.2008年の計画・管理ガイドラインでは第1群から始まり.第5群に続くが.2014年のガイドラインでは第2群から始まり.第2群と第3群.最後に第1群と第5群に続く5段階の選択となっており.異なる点がある。
第1ステップでは.第2グループの注射薬（アミカシン.カプレオマイシン.カナマイシン）を選択します。
第2ステップでは.第3グループのフルオロキノロン系抗菌薬（レボフロキサシン.モキシフロキサシン）を選択します。
フルオロキノロン系はMDR-TBに最も有効な薬剤の一つと考えられており.キノロン系では以下のことが推奨されています。
1.フルオロキノロン系抗菌薬は.MDR-TBレジメンに含めるべきであり.新世代のフルオロキノロン系抗菌薬よりも優れた抗結核活性を有すると考えられています。
2.心毒性を軽減するため.異なるキノロン系抗菌薬の併用を避ける。
3.レボフロキサシンは.オフロキサシンの2倍の抗結核活性を有し.オクスフロキサシン耐性結核菌にも活性があるとされています。
4.シプロフロキサシンは.抗結核治療薬として推奨されなくなった。
5.ガチフロキサシンはMDR-TBの治療に使用できますが.より重篤な副作用があるため.ガチフロキサシンの安全性を支持する十分な証拠がない場合は.本剤を選択しないようにしてください。 レボフロキサシン.モキシフロキサシンを優先する。
第3段階では.第4の薬剤群（エチオナミド.プロチアミン.シクロセリン.テリジドン.パラアミノサリチル酸）が選択されます。 IV群の薬剤感受性試験の結果は正確ではないので.少なくとも4種類の「効果が期待できる抗結核薬」が選択されるように.2種類以上のIV群薬剤を選択するようにする。
イソニアジドに対する低レベル耐性は.多くの場合.inhA変異に関連しており.この場合.エチオナミドまたはプロチアミンは推奨されないが.高用量のイソニアジドが使用できる。イソニアジドに対する高レベル耐性は.多くの場合.katG変異に関連しており.この場合は高用量のイソニアジドは推奨されないが.エチオナミドまたはプロチアミンは使用することができる。
新マニュアルでは.「効果が期待できる抗結核薬」は.以下の4つの条件を満たす必要があるとされています。
1. 治療が失敗した以前のレジメンで使用されたことがない。
2.薬剤感受性試験で感受性を示す（1群のイソニアジド.リファンピシン.2群.3群の薬剤について）。
3. 既知の耐性薬剤との交差耐性がないこと。
4.薬剤感受性試験がない場合.または薬剤感受性試験の結果が信頼できない場合は.地域の薬剤耐性疫学調査の結果を参照することができる。
ステップ4：最初の薬剤群（エタンブトール.ピラジナミド）を選択する。
新ガイドラインでは.薬剤耐性レジメンにおいてピラジナミドがより重視されている。 ピラジナミドは.理論的には酸性環境下で細胞内結核菌に有効であり.ピラジナミドの薬剤感受性試験の結果は十分に信頼できないため.薬剤感受性試験でピラジナミド耐性が示唆されても.MDR-TBに対する治療薬として使用できることから.WHOでは.ピラジナミドは薬剤耐性結核患者のすべてに用いるべきで.治療期間の全コースで使用できることを推奨するとしている WHOは.薬剤耐性結核の全患者にピラジナミドを使用することを推奨しており.全治療コースに使用することが可能です。 病変が軽度であれば.ピラジナミドは第2グループの注射薬とともに.集中治療期にのみ使用することができます。 ピラジナミドの使用中は.肝毒性およびその他の重篤な副作用に注意する必要があります。 イソニアジドは耐性が証明されるまでは選択できるが.薬剤感受性試験で耐性が確認されたら削除する必要がある。エタンブトールはMDR-TBにルーチンで使用すべきではないが.有効かもしれないという良い証拠があれば選択することが可能である。
ステップ5では.第5の薬剤群（ベダキリン.ジラマニド.クロファジミン.リネゾリド.アモキシシリン・クラブラン酸カリウム.クラリスロマイシン.高用量イソニアジド.イミペネム・シスタチン.メロペネム・クラブラン酸カリウム.アミノチオウレア）が選択される。 これまでの4つのステップで選択された「有効性が期待できる抗結核薬」の数が4種類以上に達しない場合.第5の薬剤群を選択してリストを完成させるが.第5の薬剤群から2種類以上選択されることもある。
V群の薬剤感受性試験の結果は不正確であり.ベダキリンとジラマニドを除き.他のV群の薬剤は結核の治療薬として登録されていない。 リネゾリドやクロファジミンなどのV群薬剤の有効性を裏付ける実験データや臨床データが豊富にあります。
薬剤耐性レジメンの開発においては.以下の点に留意する必要がある。
1. IV群の薬剤は1日1回の投与が推奨され.臨床的には副作用を避けるために1日複数回の投与がしばしば行われる
2.すべての抗結核薬の初回投与量は十分である。
3. 副作用に耐えられない場合（シクロセリン.エチオニン/プロピルチオール.パラアミノサリチル酸など）.患者は1週間に2回の投与から始めて徐々に増量することができる
4. II群の注射薬は.1日1回.忍容性がなければもっと少ない回数で.できれば喀痰培養が陰性になるまで投与すること。
5. 経口抗結核薬はすべて.忍容性があれば毎日使用することが推奨される。
6.ピラジナミドを終始使用すること。
7. 多剤耐性が疑われる患者に対して.現在リファンピシン耐性の結果しか得られていない場合.イソニアジド耐性の結果が得られるまで.イソニアジドを使用することができる。
薬剤の投与量は年齢や体重を考慮して選択し.薬剤の副作用を可能な限り回避するために.合理的な個別治療計画を立てる必要があります。