脳卒中は.出血性脳卒中（脳出血）と虚血性脳卒中（脳血栓）に分けられます。 人々の生活水準の向上と高齢化に伴い.脳卒中の発症率は年々増加し.患者さんとそのご家族に大きな負担を与えています。より多くの脳卒中患者さんがセルフケア生活を送り.社会復帰できるようにするには.リハビリテーション医学がこの問題を解決してくれます。
リハビリテーションとは.以下の目標を達成するためのプロセスであり.身体的.感覚的.知的-精神的.社会的機能の最適レベルを達成・維持するための様々な手段を統合的かつ協調的に適用することにより.病人.けが人.障害者の身体的.精神的.社会的機能障害を除去または軽減し.何らかの手段で生活を変え.自立を高め.社会復帰と生活の質の向上を目指すものである。 病的な変化をなくすことはできないが.リハビリテーションによって.その人にとって最良の生存状態を実現することは可能である。 松原中国病院 リハビリテーション科 高 明
リハビリテーション医学とは.医学的根拠に基づき.患者さんの制限された.あるいは失われた機能や能力を可能な限り回復させ.社会復帰を果たし.ほぼ正常な.あるいは比較的正常な生活を送れるようにするための様々な手段を用いることです。 そのために.理学療法.作業療法.言語療法.心理療法.リハビリテーションなど.さまざまな方法がとられ.さらに必要な薬物療法や手術が行われます。
運動は生命の特徴であり.物体の物理的な移動だけでなく.生物の内部構造のダイナミックな変化にも現れている。
ブレーキが生体に与える影響
ブレーキは固定.ベッド上安静.麻痺の形で行われます。 長期間のブレーキはブレーキ症候群や廃用症候群を引き起こし.長期のベッド上安静やブレーキは新しい機能障害を追加して障害を悪化させ.時には元の病気や外傷の影響よりも深刻な結果をもたらし.複数のシステムの機能をも巻き込んでしまうことがあります。
ブレーキが心血管系に及ぼす影響
基礎心拍数は.寝たきりが厳しい人ほど高くなります。 冠動脈の灌流は心拍の拡張期にあるため.基礎心拍数は冠動脈の血流を一定に保つために極めて重要である。 基礎心拍数の増加と拡張期の短縮は冠動脈の灌流を低下させるので.軽い運動でも長時間寝たきりの人は頻脈になることがある。 血小板の凝集.動脈血流の減少.下肢の血流抵抗の増加.血液の粘性増加により.長期間寝たきりの方は静脈血栓症のリスクが高くなります。 寝たきりの状態が長く続くと.顔面蒼白.発汗.めまい.収縮期血圧の低下.心拍数の増加.脈拍数の低下.重症の場合は失神などが現れる姿勢低血圧を起こしやすくなります。
ブレーキが呼吸器系に及ぼす影響
数週間の臥床により.全身の筋力が低下し.呼吸筋力も低下する。 また.臥床により胸郭の外部抵抗が増加し.弾性抵抗が増加し.胸郭の拡張に寄与せず.肺のコンプライアンスが小さくなり.肺活量が著しく減少する。 また.仰臥位では横隔膜の動きが一部阻害されるため.呼吸運動が低下します。 ベッドレストでは気管繊毛の機能が低下し.分泌物が気管支の壁に付着して排出されにくくなり.下部気管支に沈着した分泌物は呼吸器感染症を誘発しやすくなります。 肺塞栓症は.下肢静脈血栓症の合併症である。
ブレーキが筋肉系に及ぼす影響。
長期のベッドレストでは.筋肉への局所的な血流量の低下と酸素運搬能力の低下により.筋肉の虚血と低酸素が起こり.グルコース代謝のプロセスに直接影響を及ぼします。 健康な人が肘関節を4週間固定すると.前腕の周囲長は5％減少し.固定後5日から7日の間に最も顕著に筋肉重量が減少します。
ブレーキが骨関節系に及ぼす影響について。
骨の代謝は.日々の圧縮と牽引に大きく依存しています。 立位での体重は骨を圧縮し.腱は牽引に作用し.これらの力はいずれも骨の形態と密度に直接影響を与えます。 宇宙飛行に関連した研究により.長骨の縦軸方向の圧力低下が骨粗鬆症の主な原因であることが分かっています。 長時間ブレーキをかけると.骨にはさまざまな変化が起こります。まず.特に海綿骨で骨吸収が促進され.皮質の吸収も顕著になります。 その後.吸収のスピードは遅くなりますが.長く続きます。 長時間のブレーキングは.関節に深刻な障害をもたらすことがあります。 関節周囲の靭帯の剛性・強度が低下し.エネルギー吸収力が低下し.弾性率が低下し.腱の付着部が弱くなり.靭帯が断裂しやすくなります。 関節包が血管化し.滑膜が増殖し.線維性結合組織と軟骨表面の間に癒着が生じ.痛みが生じます。 その後.関節包の収縮.関節の拘縮.可動域の減少.一定範囲内での関節の固定が起こります。
ブレーキが中枢神経系に及ぼす影響。
長時間のブレーキ操作の後.感覚入力の減少により.感覚異常や痛み閾値の減少が起こることがあります。 社会からの孤立と感覚入力の減少が原疾患の痛みと相まって.不安.抑うつ.情緒不安定.神経症.あるいは感情無関心.引きこもり.いらいら.攻撃的行動.重症の場合は異常触覚.運動感覚.幻覚.幻視を生じます。
ブレーキが消化器系に及ぼす影響。
長期間の安静や病気による精神的.感情的な影響により.胃液の分泌が減少し.胃からの食物の排出が遅くなり.食欲が低下し.タンパク質や炭水化物の吸収が低下し.ある程度の低タンパク血症が生じることがあります。 胃腸の運動が低下し.食物残渣が腸管内に長く留まり.水分が吸収されて乾燥し.便秘になる。
ブレーキが泌尿器系に及ぼす影響。
寝たきりになると抗利尿ホルモンの分泌が減り.排尿量が増え.尿中にカリウム.ナトリウム.窒素が排泄される量が増える。 骨組織から血液中にカルシウムが放出されると高カルシウム血症となり.血液中の過剰なカルシウムは腎臓を経由して排泄され.高カルシウム尿症となる。 尿路結石の形成には.カルシウムとリンの尿中排泄量の増加.尿閉.尿路感染症が3大要因とされています。
ブレーキが皮膚系に与える影響
皮膚の衛生状態が悪いと細菌や真菌の感染症になり.ブレーキをかけると皮膚やその付着部が萎縮して床ずれを起こすことがあります。
ブレーキングによる代謝および内分泌への影響。
1.負の窒素バランス 制動中は抗利尿ホルモンの分泌が減少し.多尿と尿中窒素排泄量の著しい増加が生じ.これは制動4-5日目から始まり.2週目にピークを迎え.その後も続く。
2.内分泌の変化 ベッドレスト2日目.3日目から抗利尿ホルモン分泌が減少し始め.副腎皮質刺激ホルモン分泌が増加し.アンドロゲン濃度が減少します。
3.水電解質の変化 高カルシウム血症は.骨折の固定や牽引のために長期間寝たきりの小児によく見られる.見落としやすい水電解質の異常であり.その発生率は50％にものぼる。
脳卒中後は運動の性質が変化するため.リハビリテーションは弛緩期.痙性期.関節帯運動期.部分解離性運動期.解離性運動期.正常期の6段階に分けられる。
ステージ1：徐動性ステージの特徴
1.手足のコントロールができなくなり.不規則な動きがなくなる.2.筋緊張が低下する.3.腱反射が弱まるか消失する。
ステージ2：痙性期の特徴
数日から数週間の経過を経て.以下の特徴のいずれかが認められる場合.四肢機能の痙性期入りと認定されます。
1.腱反射の亢進.2.筋緊張の亢進.3.関節反応の発現。
痙性は.患者さんの何気ない動作に影響を与える主な要因です。 リハビリテーションでは.痙性を予防・軽減することが.早期回復を促す治療計画の選択・設計のカギとなります。
ステージ3：ジョイントバンド運動ステージの特徴
屈筋痙性パターンと伸筋痙性パターンに分けられる。
ステージ4：部分解離性運動ステージの特徴
上肢：次の3つの動作のいずれかができるようになると.部分解離性動作の段階に入る。
1. 肩関節の伸展.肘関節の屈曲.背骨から5cm未満の手による背骨の触診
2. 肩関節を曲げ.肘関節を伸ばした状態。
肩関節の屈曲は60°以下.内転・外転は10°以下.肘関節の屈曲は20°以下でなければならない。
3.肘の屈曲.前腕の前方への回転.上腕が体幹から離れないこと.肘の屈曲90°±10°.前方への回転50°以上。
下肢：次の3つの動作のいずれかができるようになると.機能の部分解離期に入ったと判断される。
1.仰臥位.股関節外転.外転＞20°.踵はベッドを離れてはならない.膝伸展.屈曲は20°を超えてはならない.2.仰臥位.膝伸展.股関節屈曲.膝屈曲＜20°.股関節屈曲＞30° 3.座位.膝伸展.股関節60°-90°位置.膝屈曲＜20°＞。
ステージ5：孤立運動ステージの特徴
上肢：上肢の機能は.以下の3つの動作のいずれかを行うことができれば.自由運動段階に達したと判断することができる。
1.肘関節伸展.肩関節外転.肘関節屈曲20°未満.肩関節外転60°以上。
2.肘の伸展.上肢の挙上.肘の屈曲20°未満.肩の屈曲130°以上。
3.肘関節伸展.肩関節屈曲.前腕前方回転.肘関節屈曲20°未満.肩関節屈曲60°以上.前腕前方回転50°以上。
下肢：以下の3つの動作のうち.1つでもできるようになれば.離床の段階に達したと判断する。
1. 座位.膝関節伸展.足関節背屈.股関節屈曲60°～90°.膝関節屈曲20°未満.足関節背屈5°以上。
2.座位.股関節内旋.股関節屈曲60°-90°膝関節屈曲90°±10°.股関節内旋20°以上。
3.立位で.足関節背屈.股関節・膝関節屈曲＜20°.足関節背屈＞5°の場合。
ステージ6：ノーマル
片麻痺患者のリハビリテーションには.急性期における良肢位の設計が非常に重要である。 良肢位は.患側横臥位.健側横臥位.仰臥位の3つに分類される。
1.患側臥位：臥位の中でも最も重要な位置で.患側に良い刺激を与え.患肢のリハビリを促進することができる。 頭をしっかり支え.体幹を少し後ろに回し.背中は柔らかい枕でしっかり支える。 患側の上肢は体幹に対して90°以上の角度で前方に伸展させ.前腕は後方に回旋させ.手首は受動的に背側に伸ばす。 支援者は患者の肩甲骨を前方に伸ばし.健側の上肢は身体の上に置くか後方の枕に載せ.下肢は歩行の姿勢で.健側の股関節と膝は曲げて下に枕で支え.患側の脚は枕で腰を伸ばし.わずかに屈曲させて維持させる。
2.健康側臥位：患者の快適性を確保するため.頭部は依然として枕でよく支え.体幹はベッドに対して直角にし.片麻痺上肢は患者の前で枕で支え.約100°持ち上げ.健康上肢は任意の快適位置に置くことができ.患部下肢は股関節と膝を前屈して枕で十分に支え.足は内側に回して枕の端に掛けることができない。 健常側の下肢をベッドに平らに置き.股関節を軽く伸ばし.膝を少し曲げた状態にする。
3.仰臥位：仰臥位は頸部緊張反射と迷走神経反射の影響を受け.異常反射活動が最も強くなるため.最小限にする必要があります。 胸椎を曲げないように注意しながら.枕で頭をしっかり支え.患側の肩甲骨の下に柔らかい枕を置いて前方に伸ばし.患側の臀部と大腿部の下に枕を置いて骨盤を前に出し.患側の足の外旋を防ぐ。
姿勢の置き方についての注意点。
1.ベッドは平らに置き.ベッドの頭を上げないようにし.半身浴はできるだけ避けること。
2.手の中には何も入れず.患者さんの手を開いたまま.反重力状態にしないのが正しい姿勢です。
3. 多くの患者は.隣接する物体との関係で体の位置を決めることが困難であり.患者が横臥しているときは.患者の体をベッドの側面と平行に保つことが最善である。
4.さまざまな姿勢をサポートするために.大きさや形が異なる複数の枕を用意する。
5.足底に何も置かないようにし.この方法で足底屈変形を避けようとするのは得策ではない。
脳卒中患者の治療には.関節可動域の維持.筋力産生の促進.痙縮の抑制.カジュアル動作の早期開始などからなるボバシュテクニックと運動再学習療法を適用し.受動動作.補助能動動作.能動動作の3段階に分けることができる。
脳組織の細胞が壊死した後は.再生することができず.リハビリテーション医学の理論的根拠である脳の可塑性によってしか機能を補うことができない。
座位での持久力トレーニングの基準。
I. 着座型持久力トレーニングの開始基準。
1.意識障害.運動障害.日常生活動作の障害がこれ以上進行しないこと。
2.安定した一般状態。
研修の実施基準：1．
1.トレーニング前.トレーニング開始後5分.15分.30分後に血圧と心拍数を測定します。
2.30°.45°.60°.最高レベル80°の4段階を30分間維持した後.次の段階のトレーニングを行うことができる。
3.トレーニングは当初.朝食と昼食の1日2回.安定期以降は1日3回。
80°の姿勢を30分以上維持した後.車いすでのトレーニングの練習を開始します。
III.研修終了の判断基準
1.5分後の回復度と自覚症状から判断して.血圧が10mmHg以上となった場合.30mmHgを超えたらトレーニングを中止すること。
2.脈拍が開始前と比較して30％以上または120回/分以上増加した場合。
3.姿勢低血圧の症状がある方。
関節の可動性を維持するためのトレーニング
各関節の正常な屈曲・伸展または（および）回旋範囲が関節可動域である。
首：前屈0～60° 後伸0～50
左回転0～70° 右回転0～70
左側屈0～50° 右側屈0～50
胸腰部：前屈0～45° 後伸0～30
左回転 0～40° 右回転 0～40
左屈曲0～50° 右屈曲0～50
上肢：肩関節：屈曲0°～180° 伸展0°～50
外転 0°-180° 内転 180°-0° 外転 0°-90° 内転 0°-90°。
肘関節：屈曲0～145° 伸展0° 過伸展0～5°。
前腕：前転0°-90° 後転0°-90
手首：背屈0°-70° 手関節屈曲0°-90
尺側偏位 0°-55° 橈骨偏位 0°-25
下肢：股関節：膝屈曲 股関節125° 膝伸展 股関節屈曲90
エクステンション 0°～15°
内転 0°-45°内転 0°-20°内転
内旋・外旋 0°-45°。
膝：膝伸展0°膝屈曲0°～130°。
ふくらはぎ：内旋0°～10° 外旋0°～20
足首：背屈 0°～20°屈曲 0°～45°。
バランス：身体の重心が安定したベースから外れたとき.能動的または反射的な活動により.直ちに安定したベースに重心を戻すことができること。
真に機能的なウォークとは
1.安全
2.比較的楽である
3. 見た目が自然であること
4.杖を使わずにできる限り
5.自動で歩けるようになる
歩行周期：人が歩くとき.片方の足が地面に着いてから.その側のかかとが再び地面に着くまでの時間を歩行周期といいます。 歩行サイクルでは.各下肢は地面に接し体重を支える立位期と.地面から離れ空中で前進するステップ期を経るが.健常者の場合.歩行サイクル全体の約60〜65％が立位期.約35〜40％がステップ期である。