精神科医が患者さんに薬を処方するとき.「この薬は私にどんな副作用があるのか」「この薬はいつ止められるのか」といった質問だけではありません。 今日は.私がよく聞かれる質問を挙げて.ひとつひとつ解説していこうと思います。 私が広州に到着して間もなく.何人かの患者さんから.”先生.私はこの西洋薬で「ゆるく」なるのでしょうか？”と聞かれました。 この質問を初めて聞いたとき.私はまったく理解できず.患者さんに “緩む “とはどういう意味ですか？”と質問しました。 その時初めて.患者さんは私に.広州の考え方では.この「分散」とは.心の病で西洋薬を飲むと.結果的に体の「生命エネルギー」を傷つけ.精神的にも肉体的にも「非常に弱く」なる.あるいは元気がなくなるということだと教えてくれました。 “脱力 “あるいは “持続 “する。 問題を正しく理解したと思った私は.患者さんに「すべての精神科の薬は.中枢神経系のニューロンやニューロン間の結合（医学的名称は「シナプス」）に作用することで治療的に作用する」と説明しました。 この過程で.必然的に中枢神経系の本来の機能状態に変化が生じ.その結果.患者さんの長年適応してきた.あるいは安定している生理的・心理的な活動状態に一時的な変化が生じます。 この変化が薬と関係しているため.その変化に適応できない患者さんは.「精神科の薬で気力や体力が落ちた」という判断に至り.病気の治療に使う薬には「消極的」な効果があると.薬に対するネガティブな評価をすることになります。 薬の効果は「散逸的」である。 特に.鎮静・催眠作用のある抗精神病薬や抗不安薬を服用した場合.めまい.記憶力の低下.日中の眠気.長引く眠気などの副作用は.患者さんにとって.薬が体質を弱めることの反映と解釈されやすいようです。 しかし.これらの薬剤の副作用の多くは軽度かつ短期間であり.患者は治療期間が長くなるにつれて順応しやすくなります。 さらに.薬剤の治療効果は.治療期間が長くなるにつれて顕著になり.その結果.人の精神状態は.ポジティブで高揚したリラックスした幸せな状態に根本的に変化し.悪化するどころか.良くなる一方となります。 さらに.病気が治癒に向かうと.医師は副作用の強い薬剤を優先的に減量・中止し.患者さんはより良い状態になるのです。 このことを患者さんに説明すると.ほとんどの患者さんは理性的になり.医師のアドバイスを受け入れて薬を服用するようになります。 しかし.患者さんの中には.こうした副作用を気にして.勝手に薬の服用を拒否したり.量を減らしたり.あるいは.漢方薬には彼の意図する「散剤」の効果はない.あるいは.副作用や副反応はないと思い込んで.漢方薬に手を出す人もいます。 関連する問題として.多くの患者さんが.長い間服用してきた精神科の薬が毒物や有害物質となって体内に永久に定着・蓄積し.大きな健康被害となると考えていることがあげられます。 そのような患者さんには.「人がお酒を飲む過程を知っていますか？ 実は.薬の服用は.お酒を飲むのと非常に似ています。アルコールのかなりの部分が中枢神経系に入り.脳の働きに影響を与え.酔ったような混乱状態.不安定な歩行.支離滅裂な言葉.さらには異常行動として現れます。 このとき.実はアルコールは精神作用物質あるいは薬物であり.酔うと前述のような精神活動の変化が生じます。 しかし.一定時間が経過し.アルコールが徐々に代謝されて体外に排泄されると.中枢神経系への作用は消失する。 このため.交通警察は飲酒運転や酒気帯び運転を捜査する際.少し時間が経つとアルコールが蒸発・代謝・排泄され.飲酒運転や酒気帯び運転に十分な濃度にならないことがあるので.最初の機会に容疑者の運転者から採血をしなければならない。 同様に.中枢神経系に作用する薬物を服用する人は.薬物が薬理作用を発揮した後.肝臓.腎臓.腸など何らかの方法で代謝・排泄されなければならない点では飲酒とよく似ており.そのため特定の医薬品には.肝機能や腎機能が低下した患者には適宜減量するよう記載されています。 したがって.服用した精神科の薬の種類にかかわらず.一度服用を中止した薬は一定期間後に完全に体外に排泄され.長期間体内に薬が残ることは考えられません。 精神疾患の治療における中医学の問題については。 私は.中医学は病気の予防や治療においては中国の先人たちの優れた知恵を表しているが.精神疾患の治療においては一般的に西洋医学に劣り.そのギャップは急性期の治療において最も顕著であると言う傾向にある。 また.中国の四大発明はいずれも中医学より長い歴史を持たないが.四大発明は非常に短期間で世界中に広まったのに対し.中医学の到達点はまだ東アジアの中華文明圏にほぼ限られており.主要疾患の治療において十分望ましい進歩を遂げていない.ということも言いたい。 中医学には有毒な副作用がないという誤解が広まっていることについて.数年前に欧米で「肝臓のゲンチアナ下痢症」という薬を服用した患者が急性腎不全を起こした事例を例に挙げて説明したい。 漢方の伝統では.「ゲンチアナ下痢止め」「肝臓の薬」のような処方薬に有毒な副作用があることを認める人はいないでしょう。 しかし.この薬を服用した患者に急性腎不全が続出したことから.欧米の科学者がこの薬の毒性副作用を分析したところ.関門通には腎毒性があり尿細管壊死を引き起こす「アリストロキア酸」が含まれていることが判明しました。 実は.漢方薬も西洋医学と同様に.治療量では治療的な副作用と非治療的な副作用があり.中にはリンドウや肝臓薬に含まれるアリストロキア酸による急性腎不全のように.重篤な副作用につながることもある。 したがって.漢方薬には治療効果だけがあり.副作用がないというのは.患者側の希望的観測に過ぎない。 また.よくあるのが不妊症の問題です。 服用中や服用中止後に奇形児を妊娠する可能性を心配する患者さんが多く.出産適齢期のご夫婦からは「服用後に妊娠した奇形児の正確な割合を教えてほしい」と言われることもあります。 精神科治療薬の催奇形性作用に関する専門文献には.数値とそれに対応する催奇形性リスクの評価がありますが.それは統計的な催奇形性の確率に基づいており.具体的な催奇形性の原因や回避策を示したものではありません。 また.同じ薬剤であっても.文献で報告されている数値はサンプルごと.時間ごとに異なり.実際には特定の患者さんに対する指標にはなっていません。 奇形胎児の誕生は.特定の患者にとってオール・オア・ナッシングの結果でしかありえない。 私の考えでは.女性の場合.成熟した卵子はサイズが大きく.成熟した卵胞は直径20mmにもなります。妊娠可能な年齢の女性がある種の低分子薬を服用すると.微量の薬物が卵胞に入る可能性があり.その卵胞が精子と結合して受精卵になると.卵胞内の薬物は胚が発生時に最初にさらされる内部環境の一部にもなるのです。 その卵胞が精子と結合して受精卵を形成する場合.卵胞内の薬剤は.胚が発生時に初めてさらされる内部環境の一部にもなります。 したがって.原則として.薬を飲まなくても安定した状態を維持できる人は.妊娠前に薬の服用をやめるようにする必要があります。 もちろん.妊娠中の薬剤の使用は必ずしも催奇形性ではなく.胚の神経系の形成・発達に良い影響を与える場合もあります。例えば.最近海外で行われた動物実験では.雌ラットの胚期にエスシタロプラムを曝露すると.その胎児の生後ストレスに対する不安反応が有意に減少することが示されており.母体妊娠中のエスシタロプラム使用は生後のストレスに対する胎児の不安抑制効果があるものと考えられます。 出生後の胎児の不安に対するエスシタロプラムの効果は.抑制的であることが示唆された。 男性では.奇形胎児の出生に対する本剤の影響はほとんどない。 成熟した男性の生殖細胞精子は細胞質が少ないため.向精神薬を高用量投与しても精子の細胞質に薬物分子が入り込むことは非常に困難であり.生殖活動に対する催奇形作用は確かにない。 向精神薬の男性における生殖活動への影響は.2つの方法で見ることができます。第1に.性欲の抑制や射精への影響であり.これはSSRIやSNRIを服用する患者でより顕著です。 第二に.薬剤が代謝活動に影響を与え.血中脂質や血糖値の異常.肥満などをもたらし.精液の質を低下させ.男性不妊症の問題を引き起こす可能性があります。 そのため.男性患者の投薬中の性行為は.奇形児のリスクを高めることなく.パートナーの妊娠につながる。 薬物治療の過程で.患者さんが薬の説明書や関連する教科書に記載されている推奨量を超える量の薬を処方されることがあり.これを「過量投与」と呼びます。 この場合.患者さんやその親族は.薬の安全性や過剰投与の必要性に不安を感じ.医師に「なぜ過剰投与するのか」「リスクは何か」と質問することが多い。 この質問に対して.私は一般的にこのように答えています。 まず.すべての精神科治療薬の推奨用量は.市販前の二重盲検比較治療試験でプラセボより優れている場合の安全量であり.必ずしも病気を治す有効量ではありません。 例えば.抗うつ剤セルトラリンの推奨用量は200mg/日ですが.成人の強迫性障害などの治療では.実際にはこの用量基準を超えてしまいます。 医師は.最適な効果を得るために.また.症状の改善だけでなく治癒を求めるために.過剰投与を選択するのである。 第二に.精神科治療薬の市販前のプラセボ対照治療試験のほとんどすべてにおいて.試験プロトコルは.選択された症例が軽度で単純な症例であることを明記しています。 決められた期間内に.その薬で治療した患者さんの症状が.プラセボで治療した患者さんよりも良く改善されることが.その薬を販売する根拠となる。 しかし.臨床の現場では.医師がより重篤な症例や複雑な症例を治療する場合.推奨用量で効果的な治療を実現することは難しく.ましてや効果だけでなく治癒を求めることは明らかに困難である。 第三に.現在精神科医が使用しているほぼすべての新しい精神科治療薬は.発売されてから比較的短期間.そのほとんどがここ20年であるため.各医師の使用経験の蓄積は比較的不十分である。 したがって.推奨量を超えて投与することを求めるのは.その個人的な経験に基づいている。第一に.彼は過剰投与が安全であり.患者に実質的な害を与えないことを確認する必要がある。 第二に.過剰投与は推奨量の薬による治療よりも優れているに違いないという個人的な経験に基づいて.可能な限り最良の結果を得るために患者を治療しようとするのである。 実際.ここ10年ほどの間に.精神科医が新しい精神科治療薬を徐々に高用量で処方するようになったという世界的な傾向がある。 これは.これまで推奨されていた量の薬物療法では.病気を治す.あるいは最適な結果を得るという医師の要求や期待に応えられないという事実の反映でもあります。 また.精神科の患者さんは.複数の薬を併用して飲めるのか.風邪や急性気管支炎.急性胃腸炎などの身体疾患と一緒に精神科の薬を飲めるのか.と医師によく質問します。 私の理解では.これらの薬は強酸でも強塩基でもなく.混ぜても消化管や体内で化学反応を起こすことはない。 また.人間の胃の容積との関係で.これらの薬剤の胃内での崩壊時間は必ずしも同じではなく.仮に混合しても異なる薬剤の分子同士が接触したり結合したりすることは考えにくいので.当然健康を害することはなく.効果が低下することは考えにくい。 また.これらの薬剤が体内に吸収・分布した後に体液中で化学反応が起こる可能性は.成人の体の質量に比べてほとんどゼロに等しいので.薬剤を混ぜ合わせることの危険性を考える必要はない。 また.急性の身体疾患で投薬が必要な場合.これらの薬剤の使用期間は.例えば.病気を治すために数日程度と比較的短く.混合することの危険性を心配する必要はないでしょう。 以上のような問題点を説明することで.患者さんがより前向きに薬を受け入れ.協力することで.最良の結果を得られるようになればと思います。