骨粗鬆症性骨盤骨折の臨床的マネージメント
I. 骨盤輪部前方骨折の固定術
骨盤輪前方骨折の固定には.外側固定と内側固定があるが.腸骨翼から寛骨臼上方への外側固定は.感染や固定ピンのゆるみなど技術的な問題がある。 骨癒合促進やゆるみ抑制のためにハイドロキシアパタイトコーティングの外側固定ピンも使用できるようになってきている。 前環状骨折の内固定は損傷部位によりますが.恥骨結合の損傷は通常ブリッジングプレートで固定します。 臼蓋上根スクリューや経皮的連結棒と組み合わせた外固定ステントもよく使われる固定法ですが.内固定を得ることの難しさ.異所性骨化の高い発生率.外側大腿皮神経損傷の危険性が.この固定法の現在の問題点です。
II.骨盤輪部後面損傷に対する内固定術
骨盤後輪損傷は多様であることが多く.術前の詳細な準備が必要です。 骨粗鬆症性骨盤後輪損傷では.一般的に用いられる内固定法として.腸腰筋スクリュー固定.仙骨形成術.プレート内固定.経仙骨ポジショニングロッド.仙腸関節前方固定.各種テクニックの組み合わせなどがあります。
1.仙腸関節ネジ固定術
仙腸関節ネジ固定術は.若年層や高齢者の仙骨骨折や仙腸関節脱臼損傷の治療によく用いられ.仰臥位や伏臥位でネジを挿入することができます。 回転不安定性を避けるため.S1椎体に2本のスクリューを挿入し.仙骨の正中線に到達させます。 ネジのキャップにワッシャーを使用し.適度な力でネジを締め付ける。 しかし.この治療法では骨粗鬆症の患者さんではネジが緩む危険性も高いため.セメントで補強した仙腸関節ネジを使用することを推奨する著者もいます。
2.仙骨形成術
仙骨形成術の治療原理は椎弓形成術と同様で.骨折部位に少量の骨セメントを注入し.その力でセメントを骨折部位の海綿骨に分散させ.硬化させて安定した構造体を形成するものである。 仙骨形成術は.患者さんの痛みを大幅に軽減するだけでなく.早期の離床を可能にします。
3.プレートによる内固定
多くの生体力学的研究により.内固定具の利点が説明され.現在では上腕骨.大腿骨.脛骨の骨幹損傷の治療に広く用いられていますが.骨盤の病変にはあまり使用されていません。 骨盤輪損傷に特化した解剖学的プレートはありません。 骨盤輪損傷のブリッジングプレートとして.一般に長骨のプレートを曲げ.垂直不安定性を伴う仙骨粉砕骨折の患者によく使われます。 このタイプの固定は.骨折部位に追加の圧力をかけずに接合とロック効果をもたらしますが.このタイプの固定では両側腸骨翼骨折のせん断力を十分に中和することができません。 そのため.私たちは通常.仙腸関節のスクリュー固定後にこのブリッジング＆ロッキングプレートを追加固定として使用します。
4.経仙骨ロングスクリュー固定術
腸骨背面.S1椎骨.反対側の腸骨に直径6mmの長いネジが通されている。 ネジの固定は.両側のワッシャとナットで行います。 ナットを締め付けると仙骨外側の骨に不安定骨折面の垂直方向に圧力がかかります。 従来のスクリュー固定で与えられる圧力の大きさは骨の質と密接に関係していますが.経仙骨スクリュー固定は腸骨背側皮質骨に配置されたワッシャーの圧力の大きさに関係しています。 理想的な進入位置は.術中に背側腸骨皮質骨の側面図から決定されることが多く.まず2mmまたは8mmのドリルで穴を開け.4mmまたは5mmのドリルで対側の腸骨までリーミングして6mmのネジ付きポジショニングロッドを設置します。 経仙骨位置決めロッドの適応は.通常.骨盤前方不安定性または骨盤脊椎脱臼を伴う両側の腸骨翼の垂直骨折である。
5.仙骨腰椎固定術
脊椎骨盤亜脱臼損傷では.S1またはS2椎骨が他の仙椎や骨盤から分離することが多い。 仙腸靭帯が完全であるため.若年者のような上下不安定性は通常起こらないが.痛みがあり仙腸関節脊椎も学校骨盤に突出する可能性があるのでベッド上での治療が必要である。 この不安定性の進行を防ぐために.仙腸関節棘を無傷の骨盤背面に固定します。通常.第3.4または第4.5椎体と背側腸骨稜の後上方に両側のペディクルスクリューを設置し.スクリューは曲げネジで取り付け.その両側を横ネジで接続することが可能です。 また.腸腰筋固定後に経仙骨位置決めスクリューを使用し.骨折間隙に向かって垂直に骨折間圧力を与えることも可能です。
6.仙腸関節前方プレート固定術
骨折の不安定部位は仙骨の外側ではなく.仙腸関節の近傍にあるものもあり.骨粗鬆症患者において仙腸関節ネジ固定で骨折治癒に満足な安定構造を得ることは困難な場合が多いのですが.仙腸関節ネジ固定を行うことで.骨折治癒に満足な安定構造を得ることができます。 この場合.腸骨稜に沿って皮膚を切開し.関節を前方に開いて露出させ.仙腸関節を整復して同側の腸骨稜から採取した自家海綿骨で埋め.仙腸関節に60°の角度で2枚のパワーコンプレッサーを固定する.関節固定術がベターである。 海綿骨スクリューを仙腸関節に平行に.皮質骨スクリューを腸骨稜内縁付近に1-2本留置する。
7.様々な固定方法の複合的な適用
骨折の部位や不安定さの程度によっては.強固な固定を得るために複数の異なる固定方法を組み合わせる必要がある場合もあります。 骨盤背側固定では.仙腸関節用スクリューと背側内固定器.または経仙腸関節用ポジショニングスクリューを組み合わせることができ.仙腸関節用スクリューと経仙腸関節用ポジショニングスクリューはともに腸腰椎関節に組み合わせることができます。 腹側不安定症には腹側プレートを仙腸関節ネジや経仙腸関節位置決めネジと組み合わせ.多方向の不安定症には恥骨結合を逆骨内釘打法と組み合わせることも可能です。 究極の目的は.骨粗鬆症性骨盤輪不安定症の各タイプに強力な内固定を提供することです。
まとめと展望
高齢化社会の加速に伴い.外科医は骨粗鬆症や不完全骨折の患者の増加にさらされている。 高齢患者の骨折パターンは.若年患者の高エネルギー損傷とは異なり.多発性骨折や多方向の不安定性の存在がしばしば認められる。 特に.骨粗鬆症性骨盤複雑骨折に対する新しい固定法の確立と評価は重要であり.骨粗鬆症性骨盤骨折の特徴をさらに理解し.適切な外科的アプローチと内固定法をより良く見つけるために.骨粗鬆症性骨盤骨折に関する臨床とバイオメカニクス研究をより発展させる研究者が必要とされています。