2009年3月.中国の著名な腎臓内科医であり.中国医師会腎臓内科分会の会長である北京大学医学部李雪望教授の主導により.中国原発性ネフローゼ症候群（INS）治療専門家コンセンサス共同グループが設立されました。 コンセンサスには.中国全土の大規模な三次病院から合計14名の腎臓内科医が参加しました。 膜性ネフローゼと顕微鏡的ネフローゼ症候群の3つのグループのリーダーが.1年間.5回の大規模なシンポジウムと検討会を開催し.国内外の大量の最新文献をレビューし.幅広い専門家の意見を集約して.ようやく「中国における原発性ネフローゼ症候群の治療に関する専門家コンセンサス」を完成させることができました。 本書は.中国における原発性ネフローゼ症候群の体系的な臨床管理に関する初の中国専門家のコンセンサスであり.中国の腎臓内科医に原発性ネフローゼ症候群の臨床管理のための非常に実践的なガイダンスを提供するものである。
ネフローゼ症候群の概要
ネフローゼ症候群は.様々な糸球体疾患によって引き起こされる臨床症候群である。 33.5g/日の大量の蛋白尿.血漿アルブミン＜30g/Lの低アルブミン血症.しばしば様々な程度の水腫や高脂血症を伴う.と定義され.診断には大量の蛋白尿と低アルブミン血症が必要である。
成人の原発性ネフローゼ症候群の主な病型は.膜性腎症（MN）.巣状分節性糸球体硬化症（FSGS）.微小変性ネフローゼ症候群（MCD）の順であり.その正確な原因は不明であります。 原発性ネフローゼ症候群の診断は.二次的要因（遺伝的要因を含む）を慎重に除外した上で.初めて行うことができます。
原発性ネフローゼ症候群の治療に関する専門家のコンセンサス
微小変性ネフローゼ症候群
MCDの典型的な臨床症状は.顕微鏡的血尿を伴うネフローゼ症候群が約15％のみで.通常.持続的な高血圧や痛覚過敏はなく.末期腎不全（ESRD）に進行することはまれであるとされています。 副腎皮質ステロイド療法は.早期に完全寛解を達成する患者の割合を著しく増加させるため.選択すべき治療法です。 プレドニゾンを1mg/kg/d（最大80mg/d）投与すると.投与8週目に約76％の患者で完全寛解が得られ.最大16週まで観察することができる。 副腎皮質刺激ホルモン投与量の調節は治療中に注意する必要があり.その後.再発を抑えるために2-4週間ごとに元の用量の10%ずつ.さらに15mg/日以下でゆっくりと減量していく必要があります。
副腎皮質刺激ホルモン依存症の患者や再発を繰り返す患者には.プレドニゾン1mg/kg・dとシクロホスファミド2mg/kg・dを12～16週間併用することが適応となる場合があります。 この治療で長期寛解が得られない場合.あるいはグルココルチコイドの使用禁忌やグルココルチコイド耐性を有する患者には.シクロスポリンによる治療が適応となります。 開始用量は3.5～4mg/kg/dで.トラフ濃度が100～200ng/mlになるように漸増し.4～6ヵ月後に部分寛解または完全寛解が得られた場合には.1～2ヵ月ごとに0.5mg/kg/dずつゆっくりと減量し.少なくとも1年間は少量（1～1.5mg/kg/d）で長期維持できるものとする。 低用量グルココルチコイド（プレドニゾン0.5mg/kg・d以下）を併用することにより.寛解率が向上する可能性があります。 効果がない場合はシクロスポリンを中止し.腎生検を繰り返して診断を確認した後.タクロリムス（FK506）.モルテマクロリムス（MMF）.アザチオプリンの順で検討する必要があります。
ホルモン依存性患者及びシクロスポリン抵抗性患者における副腎皮質刺激ホルモンへの依存度を軽減するために.FK506を0.05-0.1mg/kg・dから開始し.トラフ濃度が5-10ng/mlになるまで漸増し.部分寛解または完全寛解が得られた場合には4-6ヵ月後にゆっくりと減量することが可能です。 臨床での使用経験はまだ蓄積される必要があります。
これらの治療に反応しない患者さんにはMMFやアザチオプリンが試されることがあります。
巣状分節性糸球体硬化症
FSGSは.巣状分節性糸球体硬化症を基礎疾患とする糸球体疾患群で.病因は原発性.続発性.遺伝性の3つに大別され.病態のサブタイプは.崩壊性.アシナー.細胞質.肺門.非特異性の5つに分類されます。
FSGSでは.100％の患者がさまざまな程度の蛋白尿を示し.60％以上がネフローゼ症候群を.約50％がさまざまな程度の血尿を.1/3が高血圧.腎不全で始まり.しばしば腎尿細管機能障害を示すと言われています。 持続性ネフローゼ症候群では.放置すると5〜10年以内に50％以上の患者さんがESRDに移行すると言われています。
副腎皮質ステロイド単独で治療した患者の完全寛解率は低く.高用量（プレドニゾン1mg/kg/d）の長期使用に伴うグルココルチコイドの副作用が大きいため.好ましい治療法は高用量グルココルチコイド（プレドニゾン1mg/kg/d）とシクロホスファミドの併用.または低用量グルココルチコイド（プレドニゾン＜0.5mg/kg/d）とシクロスポリンA併用となります。
タクロリムス（0.05-0.1mg/kg/d.トラフ濃度5-10ng/ml）は.シクロスポリンA療法が無効な患者に有効な場合があります。
グルココルチコイド依存性の再発患者に対しては.シクロホスファミド.シクロスポリン.アザチオプリン.モルテマクロライド（1〜2g/日.3〜6ヶ月）が維持寛解期間の延長に有効な場合があります。
これらの治療に反応しない患者さんには.リツキシマブや血漿交換の試みが行われることがあります。
膜性腎症
膜性腎症の患者の多くはネフローゼ症候群を呈し.残りは非ネフローゼ範囲の蛋白尿を示す。患者の50％は顕微鏡的血尿を示し.まれに赤血球尿管血尿やサルコイド血尿を示すことがある。 ほとんどの患者さんは.血圧が正常です。 ほとんどの患者さんは.腎機能が正常な状態で始まり.通常.腎不全の進行は緩やかです。
膜性腎症の自然経過は様々で.自然寛解する患者もいればESRDに進行する患者もいます。血液クレアチニンが正常で持続的な蛋白尿が4g/d未満の患者は低リスク.血液クレアチニンが正常またはほぼ正常で尿蛋白が4～8g/dの患者は中リスク.クレアチニン異常または持続的な悪化で尿蛋白8g/d超の患者は高リスクとされています。 中・低リスクの患者さんには.非免疫抑制療法のみを検討することができます。 高リスクの患者さんでは.積極的な免疫抑制療法が必要です。
グルココルチコイドによる治療だけでは.完全寛解率の向上にも.長期腎生存率の向上にも効果がない。 免疫抑制療法としては.グルココルチコイドとアルキル化剤の併用が望ましい。グルココルチコイドが十分でない場合やグルココルチコイドの禁忌の場合は.シクロスポリンまたはシクロスポリンと低用量のグルココルチコイドの併用で同等の効果が得られる。サイクロスポリンをゆっくりと漸減した後に低用量 (1-1.5 mg/kg・d) で長期維持すれば再発は避けられる。 FK506はタンパク尿の緩和や腎機能の保護にも有効ですが.その治療方針は経験を積んだ上で決定されることになります。 ミコフェノレートは.短期的に尿蛋白を減少させる効果がありますが.有効性に関する更なる証拠がないため.上記の治療が有効でない場合にのみ検討する必要があります。 アザチオプリンは.IMN患者の蛋白尿の全寛解を改善せず.長期腎生存率も改善しないため.膜性腎症のルーチンの免疫抑制治療薬として推奨されない。