浸潤性下垂体腺腫は.包膜を通して成長し.隣接構造に浸潤する下垂体腺腫で.しばしば隣接する硬膜.頭蓋骨.海綿静脈洞に浸潤し.両側または片側の内頸動脈を包囲しています。
1. 発生率および疫学
浸潤性下垂体腫瘍の発生率は.主に発生率を決定するための異なる基準の使用により.文献では一貫して報告されていない。浸潤性下垂体腫瘍の発生率は.主に画像および術中所見に基づいて約43％であると報告されている。鞍底および鞍隔膜への術中腫瘍浸潤率は85％と報告されており.微小腺腫69％.鞍部巨大腺腫87％.鞍外進展巨大腺腫94％など腫瘍病態の種類に関連している。Luoによる下垂体腫瘍135例のレトロスペクティブな解析によると.87％が鞍上に進展し視交叉を圧迫.9％が視床下部と第3脳室に到達.28％が鞍底を破って翼状片洞に進展.16％が海綿静脈洞に浸潤していることが判明した。したがって.浸潤性下垂体腫瘍の診断は.画像診断.手術.鞍底硬膜検査で一貫していない。しかし.一般に.浸潤性下垂体腺腫は下垂体腺腫の66％～94％を占めている。下垂体腫瘍に対する浸潤性下垂体腺腫の割合は.腫瘍の大きさと高い相関があり.腫瘍が大きいほど割合は高く.浸潤性では微小腺腫が約5％.巨大腺腫が30％.巨大腺腫がほぼ100％とされる。臨床的に侵襲性の高い下垂体腫瘍の患者さんは30～50歳で.20歳未満の患者さんは約3～7％しかいません。20歳未満のACTHおよびPRL下垂体腺腫の患者さんは.腺腫の成長速度が速いと言われています。
2.画像診断の性能
浸潤性下垂体腺腫の診断は.KnospとHardy-Wilsonの等級付け法によって行われており.下垂体腺腫のHardyの等級付け基準は5等級に分けられています。
グレード1：直径10mmまでの腫瘍で.鞍部内発育を伴うもの。
Grade 2：腫瘍が鞍上10mmまで進展し.鞍上プールを満たしているもの
Grade 3：腫瘍が鞍上10～20mmに進展し.第三脳室が隆起している。
Grade4：腫瘍が鞍上に20-30mm広がり.第三脳室前部を満たしている。
Grade5：腫瘍が鞍上に30mm以上進展し.側脳室間孔に達する。しばしば閉塞性水頭症を合併する。
グレード1は微小腺腫.グレード2と3は大型腺腫.グレード4と5は巨大腺腫である。
臨床画像では.Kobayashらが腫瘍のMR信号強度に影響を与える要因を分析し.ホルモン分泌陽性細胞の比率が主因であると結論付けている。GH腺腫は水分をほとんど含まず.線維化.グリオーシスが強く.Tl.T2時間が短縮し.iso-Tl.iso-T2信号を示す。非分泌性腺腫はホルモン分泌陽性細胞の割合が少ないが.線維化やグリオーシスの程度は高くないので.TWlIはほとんどが低信号.わずかに低信号.等信号.T2W Iはわずかに高信号で.PRL腺腫の信号変化と同様である。腫瘍内の信号は.均一性と不均一性で表現できる。腫瘍の面積の95％以上が均一な信号であり.面積の5％以上が矛盾した信号である場合.信号は不均一である。信号不均一は.1.2.嚢胞性病変：壊死.液状化.出血を伴う腫瘍.T1WIは低信号.T2WIは高信号を示す.3.
Wilson分類では.拡張/鞍上拡張を含む。
0：なし。
A：鞍上プールへの進入。
B：第三脳室前部陰窩の消失。
C：第三脳室床が完全に変位し.パラサドルの伸展を伴う。
D：頭蓋内(硬膜内)。
E：海綿静脈洞内またはその下（硬膜外）。
浸潤・転移：無傷の鞍底.翼状突起の破壊.遠隔転移。
下垂体腺腫と海綿静脈洞の関係は.Knosp Eらが翼状片鞍部（＝海綿静脈洞の中央部）の冠状走査面を基準に.内頸動脈の海綿静脈洞セグメント（C4）と上床突起（C2）の内・中・外接線をマーカーとして決定した。III-IV度またはC.D.E度の腫瘍は.Wilsonの修正Hardyの分類を用いて侵襲性腺腫に分類される。侵襲性下垂体腺腫は.X線写真では鞍部基部および鞍部背部の周囲骨の破壊として.またCTでは鞍部への浸潤性増殖として確認することができる。Roaxらは.CTやMRIで診断された海綿静脈洞への浸潤の中には.実際には腫瘍が浸潤しておらず.腫瘍が海綿静脈洞を圧迫したり.海綿静脈洞の内壁に指の割れ目状に突出したりしているものがあるとし.解剖学的には正常な下垂体のほぼ1/3が海綿静脈洞に突出しているとした。当初.MRIによる海綿静脈洞浸潤の診断の具体的な指標は.内頚動脈が腫瘍に囲まれていることであったが.その後.様々な基準が開発された。
3.臨床的特徴
一般的な下垂体腺腫と比較して.浸潤性下垂体腺腫の特徴は以下の通りである。
(1)若年成人患者に多いが.年齢との直接的な相関は明らかでないとの報告も多数ある。
(2) 頭蓋内神経を巻き込み.隣接する硬膜を侵食し.内頚動脈を両側または片側に取り囲むことが多く.脳卒中の発症率が高く.30％にもなる。
(3)臨床症状の進行が早く.特に視力や視野の変化が急激で激しいことが多く.これは腫瘍の急速な増殖に関係していると言われています。
(4)手術による全摘出が困難で.術後の放射線治療や化学療法を併用する必要があり.術後再発率が高く.術後合併症が重く.再発までの時間が比較的短い。多くの研究により.術後再発は腫瘍の攻撃的な挙動と有意に関連することが示されています。
（5）骨破壊はCT検査でほぼ確認されます。
4.治療について
下垂体腺腫の理想的な治療目標は以下の通りです。
(i)腫瘍の成長をコントロールすること。
(ii) 占有作用を除去または軽減し.再発を防止すること。
③ホルモン値を正常範囲にコントロールする。
④ホルモン分泌障害による合併症を緩和する。
画像的治癒とは.手術後の画像に腫瘍が残っていないこと.内分泌学的治癒とは.画像的治癒に基づき.手術前に過剰分泌されたホルモン値を正常に戻すことです。後者が理想的な治癒の基準である。
（1）外科的治療
手術の目的は.腫瘍を完全にあるいは大部分除去し.腫瘍による脳組織.視神経.視交叉の圧迫を和らげることです。現在.臨床的には経蝶形骨手術と経皮的単孔式前頭開頭術が主な方法です。浸潤性下垂体腫瘍の増殖特性や周囲の神経血管の複雑さなどから.全摘出が困難であり.再発率が高く.術後合併症も重篤です。腫瘍の成長パターンに応じて異なる手術アプローチを選択することができます。再発した浸潤性巨大下垂体腺腫に対しては.再手術により症状を和らげることができます。
①下垂体腫瘍に対する冠状切断片前頭開頭術
②下垂体腫瘍に対する単孔式翼状狭窄症アプローチ下垂体腫瘍摘出術
③浸潤性下垂体腫瘍に対する経鼻腔鏡下複合内視鏡切除術
現在.当科では浸潤性巨大下垂体腺腫が5例あり.腫瘍の全切除には経蝶形骨洞顕微鏡アプローチと神経内視鏡の併用が非常に有用です。この方法の利点は.内視鏡がパノラマビューと角度観察という特徴を持つため.腫瘍の切除がより完全で.重要な構造の保護がより確実であり.合併症が少ないことである。侵襲性が低いことです。直接手術が可能で回復が早く.腫瘍を可能な限り完全に切除することができます。下垂体腫瘍の内視鏡的経蝶形骨切り術は.手術の露出を大幅に増やすことができ.手の効果を大幅に向上させることができます。
（2）薬物療法
薬物療法は.主にプロラクチン腺腫と成長ホルモン腺腫で使用されます。下垂体細胞膜の特異的なD2受容体を直接刺激し.プロラクチンの合成と分泌を抑制し.プロラクチン値を低下.あるいは正常化し.サイズを縮小し.授乳期の症状を消失し.生殖腺と生殖能力を回復することも可能です。ほとんどの乳腺腫はブロメラインに敏感である。4-6週間で効果がよくない場合は.積極的に手術を行うべきで.そうでなければ線維化が容易に発見され.手術はより困難になります。成長阻害剤：主に成長ホルモン腺腫の治療に使用されます。成長ホルモンの合成と分泌を阻害し.腫瘍の成長を抑制することができます。術前に塗布することで腫瘍を柔らかく小さくし.手術と術後補助治療を容易にし.術後の成長ホルモンの多量分泌を抑制することができます。代表的な薬剤はオクトレオチドで.成長阻害剤の誘導体であり.成長阻害剤よりも特異的に成長ホルモンを阻害でき.強い生物活性を有しています。この薬剤は.先端巨大症の患者さんの2/3で成長ホルモン値を正常値に戻し.20%～50%の患者さんで腫瘍が縮小し.またチロトロピン分泌腺腫や性腺刺激ホルモン腫に対しても治療効果があることが報告されています。
（3）放射線療法
浸潤性下垂体腺腫は周囲の骨格に浸潤していることが多いため.腫瘍の根治切除が難しく.手術後の再発率は12％～24％と容易である。1970年代にBacklundらが下垂体腺腫に初めてr-knifeを適用し.満足のいく結果を得たことから.下垂体腺腫.特に海綿静脈洞や翼状片洞の術後再発や術後残存腫瘍に対してガンマナイフは安全で有効であると考えられています。視神経交差部に近い残存腫瘍に対しては.放射線学的視神経損傷を防ぐために照射線量をコントロールし.視神経交差部に密接に関係する腫瘍は避けるべきである。Oruckaptanらによる外科的治療を受けた下垂体腫瘍684例の解析では.放射線治療は浸潤性GH腺腫と非機能性腺腫に有効であるが.他のタイプには無効であったため.浸潤性下垂体腫瘍の術後放射線治療は包括的な臨床治療手段の一つであるとされています。
(4)その他の治療法
近年.化学療法剤であるテモゾロミドが侵襲性下垂体腺腫の治療薬として報告されている。テモゾロミドはPRL値を下げ.従来の治療に反応しない侵襲性乳原性腺腫の腫瘍サイズを縮小できる。sheehanらはテモゾロミドが侵襲性下垂体腺腫の細胞増殖を阻害し.アポトーシスを誘導できることを明らかにした。その効果は.腫瘍のMGMT発現レベルと密接に関係しており.MGMT発現が低い腫瘍ではtemozolomide治療が有効であった。
結論として.侵襲性下垂体腺腫の臨床的外科治療はもはや問題ではないが.全切除率は高くなく.術後再発率も高い。早期診断と腫瘍の外科的切除.術後の総合治療が再発を抑える対策となるが.どのようにすれば完全治癒に至るかは.まだまだ深く研究する必要がある。臨床医学と基礎医学.特に分子生物学と遺伝子診断学の継続的な発展により.浸潤性下垂体腺腫の診断と治療における新しい進歩が現れるでしょう。