脳卒中（脳出血.脳梗塞を含む）は.罹患率.死亡率.身体障害率が高く.国民の健康被害の大きな要因の一つである。 PSPの治療は非常に難しく.鎮痛剤や神経ブロックなどの方法を用いますが.その効果は十分ではなく.臨床治療の問題となっています。 近年.このような痛みに対して運動野刺激（MCS）が徐々に用いられ.より満足のいく鎮痛効果が得られている。
I. PSPの病因論的特徴
脳卒中は主に出血と梗塞に分けられますが.どちらがPSPを引き起こしやすいかについては.明確な答えはありません。 梗塞は脳卒中全体の約85％を占めるので.臨床の現場では梗塞の方が多いようです。 実際.PSPを引き起こす重要な要因は.脳卒中の範囲ではなく.より重要な脳卒中の部位であり.PSPの最も多い部位は背外側髄質.視床.内嚢の後縁.後中心回の皮質または皮質下と言われています。 1999年.MacGowanらは背外側髄質梗塞の患者におけるPSPの発生率は25％と高いことを報告した。
PSPの臨床症状
1.発症時期
PSPは通常.脳卒中後すぐには現れず.ほとんどが遅れて発症し.約50-60%の症例で脳卒中後数日から1ヶ月以内に発症します。
2.痛みの部位
PSPは通常.広い範囲を侵し.しばしば体の半分.胴体の半分.あるいは頭や顔の半分を侵すことがあります。 脳卒中部位が視床または内果後縁の場合.PSPは頭部.顔面.体幹を含む対側の半身全体に存在することもあれば.頭部と顔面を除く対側の体幹のみに存在することもあり.体幹を除く対側の頭部と顔面にのみ発症する場合もある。 脳卒中部位が延髄の背外側である場合.同側の頭部や顔面.対側の体幹に痛みを示すWallenberg症候群が起こることがある。
3.痛みの性質
PSPの性質は.灼熱性.切削性.穿孔性.刺通性.引き裂き性.破砕性があり.単独または複合的に発生することがあります。 灼熱痛が最も多く.PSP患者の60％以上が灼熱痛を経験し.時には他の1.2種類の痛みを併せ持つこともあります。
PSPは圧倒的に持続性が高く.病気が進行するにつれてどんどん悪くなる傾向があります。 また.PSPでは持続性を背景に様々な要因で発作的に痛みが増悪することがあります。 例えば.感情の変化.筋肉の収縮.手足の動き.温冷刺激.さらには触覚や風などが.痛みの引き金になったり.痛みを悪化させたりすることがあります。
4.痛みの随伴症状
PSPでは.痛みのほかに.ほとんどの場合.他の陽性神経症状や徴候を伴います。最も多いのは.感覚異常（主に感覚低下と感覚過敏）および四肢麻痺.運動失調.嚥下・窒息.嗄声.複視.失語.陽性コーン筋収縮などの他の症状です。 運動失調と麻痺の有病率はそれぞれ48％と58％であった。
MCSの治療原理
1991年に坪川らがPSPを含む中枢性疼痛12例に対してMCSを使用し.良好な結果を得たことが最初の報告であり.1993年にはMeyersonらが三叉神経由来の疼痛に対してもMCSが有効であることを報告している。 以来.PSPを中心としたさまざまな難治性疼痛の治療に使用され.良好な鎮痛効果を得ています。
MCSの具体的な鎮痛機序はまだ十分に解明されていないが.坪川らは.三叉神経を切断すると三叉神経頂核尾側亜核のニューロンの興奮性が高まり.運動感覚野への刺激がこの興奮性を抑制すること.運動感覚野への刺激は感覚野への刺激よりも強い抑制効果をもたらすことを動物実験で見出し.疼痛治療としてのMCSを試みている。 感覚野を刺激したときよりも運動野を刺激したときの方が.抑制効果は強くなる。 同様に.視床髄質路を切断すると視床ニューロンの興奮性が高まり.運動野を刺激すると感覚野を刺激するよりも強く抑制されることがわかった。 また.Lefaucheurらは.上肢の神経障害性疼痛を持つ患者さんのうち.クレマスター電気刺激による治療が無効だった後にMCSによる治療が有効だった2名を選び.もともと埋め込まれていたクレマスター刺激電極を記録電極として用い.MCS電極が運動野を刺激すると.クレマスターに下降特異波形が記録できることを明らかにしました。 運動野の低強度陽極単極刺激では.皮質皮質皮質束線維の直接活性化を示すD波が.運動野の低強度陰極単極刺激では.シナプスを介して皮質皮質皮質束の間接活性化を示すI2波が.最も鎮痛効果の高い運動野の両極刺激では.皮質皮質皮質束の経シナプスI3波が記録されうる。 このことから.MCSの鎮痛効果は錐体路への直接刺激にあるのではなく.主として皮質下の横隔線維あるいは中間ニューロン伝導における電気刺激の下流阻害によって生じる鎮痛効果であることが示唆された。
IV.MCSの外科的手法
MCSは.運動野の表面に刺激電極を埋め込み.運動野を慢性的に電気刺激することで鎮痛効果を得る方法である。 電極は通常.痛みを感じる運動野の反対側に設置され.具体的な設置部位や設置方法は.中心前野における体幹.頭部.顔面の突起の関係によって選択される。 上肢や頭部・顔面の痛みの場合.対側の前頭回の外側凸部に相当し.電極は通常硬膜外に設置される。 下肢痛の場合.電極は対側の正中線付近の前頭回に設置する。 運動野と良好な接触を保つためには.電極は主に縦裂の深部に侵入する必要があるため.硬膜下に設置することが望ましい。
MCSで重要なのは.運動野の正確な位置決めであり.通常よく使われる以下の方法を組み合わせて判断することができる。
(1)定位フレームの位置決め。
(2) 正中神経体性感覚誘発電位N20記録では.中心溝でN20波の位相反転が起こる。
(3)機能的MRIによる局在診断。
(4)術中神経画像ナビゲーション。
(5) 術中における運動野の直接電気刺激。 このうち.後者の方法は.対側肢の筋収縮を誘発し.運動野の位置を正確に把握することができ.より正確で実用的な方法です。 術中には.刺激電極を刺激発生器に直接接続して実験的電気刺激を行い.電極の位置を決定するとともに.対側肢の筋スパズムや痙攣を誘発する刺激閾値を決定し.慢性電気刺激治療パラメータの術後調整の基礎とすることも可能である。 通常はパルスジェネレーターを同時に埋め込むが.1～2週間の実験刺激の後.永久的に埋め込むことも可能である。
MCS後の慢性期治療の中心は刺激パラメータの調整であるが.使用できる刺激パラメータの範囲は広く.学者によって異なる刺激パラメータを使用し.効果的な刺激パラメータは患者によって異なる。 術後の鎮痛効果はほとんどの患者で変動するが.刺激パラメーターを数回調整すると.ほとんどの患者で確実な鎮痛効果が得られるため.術後の刺激パラメーターの適時調整を真剣に考える必要がある。
V. MCSの治療効果
PSPや三叉神経痛に対するMCSの有効性は最も確実であり.SindouらによるMCS127例のレビューでは.術後1年以上経過したPSPや三叉神経痛の患者において.50％以上の疼痛緩和が得られた割合は2/3であったという。 これは.海外の学者の知見と一致しており.疼痛がない.あるいは軽度の四肢脱力のみの患者に対するMCS治療の鎮痛満足度は73％であるのに対し.中度・重度の四肢脱力の患者に対するMCSの効率は15％に過ぎないと結論づけています。
結論として.MCSは可逆的で.変更可能で.侵襲性が低く.合併症が少ないという利点を持ち.主にPSPのような神経障害性疼痛に適用される。 様々な破壊的鎮痛処置に対して独自の利点を持ち.疼痛治療の発展方向と傾向を示している。