私は臨床の現場で.乳がんが疑われる患者さんやご家族から.「リュー先生.私は乳がんなのでしょうか」と質問されることがよくあります。 怖くなんかないわよ！ 他の医師も同じような場面に遭遇すると思います。 この反応も.最初に悪い知らせを受けたときに.怖くて怖くて・・・真実を信じようとしない被災者の方が多い反応だと思います。 成熟した医師になってからは.このような場面に遭遇しても.患者さんの積極的な質問や攻撃性を避けることはありません。 私は彼らの疑問に正面から向き合い.乳がん患者との対話は.乳がんがいったいどこにあるのかというところから始まりました。 乳がんの場合.乳がんはどこにあるのか？ 患者さんには.「がんのしこり.がんの結節.がんの細胞の3つにありますよ」と言うことにしています。 がん腫とは.乳房（傍系）にできるがんの病変のことです。 最も多いのは.乳房のしこりです。 触知できない場合は.むしろ医師の的確な診断と治療の腕が試されます。 乳がんの転移経路として最も多いのは.乳がんの結節性原発部位ではなく.具体的には乳がん細胞が転移した可能性のある腋窩リンパ節である。 がん細胞とは.原発巣.転移巣.転移途中のがん細胞を指す。病巣を正確に取り除き.病巣をうまく取り除くことと健康な組織を温存することのバランスを最大化するために.医師を信頼してください。 診断治療の痛みや後遺症を最小限に抑えるために.医師を信頼してください。 癌性腫瘤に？ 癌性結節？ 乳がんの診断と治療には.がん細胞の管理が3つの重要なポイントになります。 このことは.次の議論に反映されています。がん腫とは.乳房（子宮）にできたがんのしこりのことです。 1つから複数まであり.触知できるものからできないものまであります。 がん病巣の外科的治療は.精度の高さが重要です。 まず第一に.病変部を正確に切除することです。 病変部の正確な標本を病理医に提供することは.外科医の義務です。 標本の正確な提示は.一般的な標本の山を病理部に送るのではなく.疑わしい病変が標本のどの小領域にあるかを病理医に伝えるということにまで反映されます。 これに関する特集記事.An Intraoperative Localization Technique for Postexcision of Nonpalpable Breast CalcificationsがAmerican Surgeon Americanに掲載されました。 外科医；癌病変の外科的管理の精度は.現代の乳房手術の場合.切開マージンにも反映されるのです。 一様で安全なマージンが望ましい。 手術中.執刀医は左手の人差し指で.常に刃先を探っておくこと。 硬いもの.粒状のもの.灰色がかったものは通常安全ではありません。 通常.均質で白色の腺が安全なマージンです。 これは.乳房温存手術における腫瘍の安全性にとって重要なことです。 がん節（転移の可能性のある腋窩リンパ節）については.ほとんどの乳がん患者さんにおいて.現代の乳房手術ではセンチネルリンパ節を正確に特定できるようになったため.腋窩リンパ節への転移の有無をより正確に判断でき.無実のリンパ節の切除を回避することができるようになりました。 腋窩の触診と前リンパ節の柔らかさ/強さは.前リンパ節の生検を行う外科医にとって気になるところであろう。 上記は.がん腫瘤とリンパ節の外科的管理に焦点を当てたものである。 両者を的確に管理することで.乳がんでありながら.その中でも早期の乳がんに対して安全に乳房を温存し.腋窩リンパ節を温存することが可能な乳房・腋窩温存手術が生まれてきたのです。 従来の（2回切開の）修正根治手術ではなく 2カットというのは.乳がん腫瘤の範囲に関係なく.乳房を1カットすることを意味します。 また.腋窩リンパ節の前方リンパ節の転移の有無にかかわらず.腋窩リンパ節をもう一回切るということです。 乳房の保存.外観の保存。 腋窩を温存することで.上肢の可動性に大きな影響を与えることはありません。 腋窩温存後.上肢の浮腫はほとんどない。 一方.2回切開する修正根治手術である従来の腋窩クリアランス手術を受けた患者のうち.術後に上肢リンパ浮腫の程度に差があるのは10％以下である。 がん細胞とは.原発巣.転移巣.転移の過程にあるがん細胞を指します。 その重要性は.患者の生死を左右することに表れています。 先に述べたがんの塊は.たとえこぶしほどの大きさであっても.乳房の中や全体に大きくなっても.ほとんどが生活の質にしか影響せず.肺や肝臓.脳.脊髄などの重要な臓器とは関係がない。 しかし.転移したがん細胞が前述の生命に関わる臓器に臨床的に検出可能な転移巣を形成すると.生存期間に重大な影響を与え.患者の生存期間はほとんど月単位でしか測れなくなるのです。 陳暁旭さんや姚北娜さんなどは.主病巣（この記事のがん腫）ではなく.転移巣（転移したがん細胞）で亡くなりました。 このことは.がん細胞の治療をもっと真剣に考えるべきことを示しています。 現在の医療では.迷走するがん細胞（CTC：Circulating Tumour Cell）を正確に検出することは困難です。 迷走したがん細胞が最も多く存在するのは骨や肺.肝臓.脳などの内臓で.臨床的に重要な転移病巣を形成すると.病気が進行することが多いのです。 こうしてみると.上記のがん腫や結節よりも.がん連鎖の制御／除去が重要であるように思われる。 癌の腫瘤や結節は.乳房と腋の下という識別可能で固定された場所を持つ地方犯罪の一団のようなものである。 一度にキャッチするのは簡単です。 乳房やわきの下の温存手術は.それらを緩和するのではなく.正確にすべてを受け止めるものです。 外科医は.病巣を根絶し.乳がん周辺の身体の正常な構造を最大限に保存することに集中する。 これが.現代の乳房手術の目覚ましい進歩です。 昨年の私の原発性乳がん症例に対する手術の考え方は.従来の修正根治手術（前述の2回切開）が1/4.乳房温存手術が1/2.腋窩温存手術が2/3.乳房温存・腋窩温存手術が40％という割合であった。 (乳房温存術と腋窩温存術をカウントしています）。 近い将来.従来の修正根治手術が主流ではなくなり.乳房温存術.腋窩温存術.乳房温存術.腋窩温存術が主流になると思われます。 早期乳がん患者に対しては.後者の3つの術式は.従来の修正根治手術と同等の転移率.生存率を示し.腫瘍の安全性についてもRCT（無作為化比較臨床試験）や臨床で検証されている。 転移性がん細胞は.数は少ないものの放浪犯のようなもので.それによって形成された転移巣は不顕性期には検出されない。 ミクロからマクロへ.少数から多数へ。 一度出現すると.腋窩リンパ節などの局所転移を除き.治癒の機会が失われることが多いのです。 まさに乳がんの怖さです。 転移したがん細胞は.現在のところ.対処が困難です。 転移性局所癌細胞は.しばしばアクセスが困難な場合があります。 そのため.乳がんの魔の手に苦戦する医師たちは.がん細胞を主体にした検査や治療を強化している。 これには.分子病理学的検査や遺伝子検査も含まれ.的を射た治療が行えるようになっています。 内分泌療法や標的療法は.いずれもがん細胞の分子マーカーが関係しています。 また.化学療法は.がん腫と腋窩リンパ節を考慮して行われます。 局所治療としての補助放射線療法は.がん腫と腋窩リンパ節の局所的な特徴によって決定されます。