食道裂孔ヘルニア
胃の噴門や食道腹部や腹部内臓がこの噴門や頭頂突出部を通って胸腔内に入ることを食道裂孔ヘルニアといいます。
食道裂孔ヘルニアと逆流性食道炎は.同時に存在することも.別々に存在することもあり.それらを認識し.区別することが重要である。
孫朝勇氏
若年で発症する患者の中には.先天性の発達障害により食道裂孔が大きく.孔の周囲の組織が弱いものが少なくない。近年では.肥満や慢性的な腹腔内圧上昇に関連した後天的要因が主であると考えられている。
食道胃接合部の生理的な役割はまだよくわかっていない。
食道胃接合部が正常に機能しているときは.活発なフラップを持ち.液体や固形物は胃に飲み込まれるが逆流することはなく.しゃっくりや嘔吐が起こったときに少量だけ逆流する。
この正常な機能を保証する要因は.（1）横隔膜による食道の圧迫.（2）食道胃接合部の粘膜ヒダの作用.（3）食道と眼底の解剖学的に鋭い角度.（4）下部食道の弁膜作用における腹腔内食道セグメントの関与.（5）下部食道の生理的高圧領域における内部括約筋の作用.である。
逆流を防ぐには.上記の要因5が主な要因であり.その周辺にある正常な解剖学的関係がそれを支えているというのが大方の見方である。
胃液の逆流防止は迷走神経に支配されており.迷走神経を除去するとこの効果は消失します。
胃の中の圧力が高くなると.胃液が食道に逆流しやすくなります。
食道粘膜の扁平上皮は胃酸に対して耐性がなく.逆流した胃酸によって長期間浸食されると逆流性食道炎となり.軽度では粘膜の水腫や鬱血.重度では表層潰瘍となり.斑状や融合して斑状になることがあります。
炎症は筋層や線維上皮に侵入し.縦隔にまで及び.組織を厚くしてもろくし.近傍のリンパ節を腫大させることもある。
後期には食道壁が線維化し.瘢痕狭窄や食道の短縮が見られるようになります。
場合によっては.横隔膜食道膜が大動脈弓の下.第9胸椎の高さまで伸展していることが確認されることもあります。
逆流性食道炎の重症度は.逆流した胃液の量.逆流した液の酸性度.逆流した時間の長さ.抵抗力の個人差などによって変化することがあります。
逆流性食道炎の病的変化の多くは可逆的であり.食道裂孔ヘルニアの矯正後に粘膜病変の修復が可能である。
喘息や誤嚥性肺炎など潰瘍以外の消化器症状については.逆流性食道炎の診断に考慮する必要があります。
制酸剤による治療で症状が緩和されれば.診断はほぼ確定です。
診断を確定するために.食道鏡検査と24時間pHモニタリングを実施する必要があります。X線検査：食道裂孔ヘルニアの診断には.主に内視鏡検査が用いられます。
バリウム食が最も一般的ですが.ヘルニアを明らかにするために.操作の補助が必要です。
患者を頭を下にして左側臥位とし.胃にバリウムを満たし.手で腹部を圧迫して息を吐かせると.横隔膜下の食道セグメント（腹側セグメント）が短く広くなるか消失し.心膜がカーテン状に上方牽引され.横隔膜上に胃嚢が見え.扁平上皮と柱状上皮の接合部に相当する食道胃部狭窄輪（シャッツキー環状狭窄）が横隔膜上に見えるなど食道ヘルニアに特有の徴候を見ることができます。
食道狭窄があると.粘膜が変形し内腔が狭くなります。
短食道の場合.横隔膜上に厚い胃粘膜があり.食道胃接合部は瘢痕収縮により第9胸椎の高さまで上昇することがあります。
バリウム食を行う場合.逆流を促す方法としては.ミュラー法（息を吐いて声帯を閉じ.強く息を吸って胸腔内陰圧を高め.胃内のバリウムを食道に反跳させる）が有効ですが.水を胃に飲ませてバリウムと混ぜ.お腹を圧迫する「飲水法」を用いる人もいます。
それが可能な病院では.上部胃カメラをビデオテープに撮って繰り返し検査することが望ましい。
多くの人は.食道ヘルニアがあってもレントゲン上では必ずしも逆流の徴候はなく.逆流の徴候があっても食道ヘルニアがあるとは限らないと考えています。
カーテン牽引がある場合に食道ヘルニアの診断がつくかどうかは意見が分かれるところです。
正常な食道ポットベリーを食道裂孔ヘルニアと間違えてはいけないし.食道裂孔ヘルニアや逆流の兆候を伴うびまん性食道痙攣が起こることもある。
強皮症やアカラシアで食道の蠕動運動機能が低下している場合も.食道裂孔ヘルニアと区別する必要があります。
食道の機械的な狭窄が見られる場合は.複数の観察を行う必要があります。
腫瘍性.潰瘍性良性狭窄.食道動静脈疾患の鑑別には.狭窄の原因に関する放射線科医の報告はあくまで診断の参考とし.患者ごとに組織診断が可能でなければならないと一般的に言われています。
食道裂孔ヘルニア
バリウムX線ヘルニア：胃包の横隔膜像
食道裂孔ヘルニア
バリウムX線ヘルニア：Schatzkiリングの上方変位と胃粘膜の上方牽引
内視鏡は食道裂孔ヘルニアの診断において放射線検査に次いで重要である。
光ファイバー式胃カメラは.金属製の硬性鏡に比べ安全で苦痛が少なく.胃と十二指腸を同時に検査することで胃内圧上昇の要因を排除でき.複数回使用することで検査が容易になります。
食道裂孔ヘルニアの場合.呼気と吸気の両方で下部食道括約筋が弛緩し.開いていることが確認される。
通常の吸気では食道胃接合部が下がるが.ヘルニアの場合は位置が変わらず.食道鏡に通常より高濃度の胃液が映る。
逆流性食道炎の場合.胃カメラで紅斑.潰瘍の数.試み.配列.出血性潰瘍.粘膜侵食.収縮を観察することができます。
呼吸サイクルの後に心窩部が開いている場合は.これも逆流を示す指標となります。
嚥下困難が主訴の場合.”ding
“法を適用して心窩部を下から見ると.胃カメラを食道にバックアップして.この部位に早期癌があることを除外できるかもしれません。
段階を踏んだ丁寧な検査が重要です。
食道狭窄や重度の食道炎が認められる場合.あるいはBarrett柱状上皮が疑われる場合は.複数回の生検を行う必要があり.食道潰瘍は悪性化することもある。
がんを否定できない場合は.金属製の硬性顕微鏡を用いた深部生検を行い.診断を確定します。
食道狭窄の場合.初回の内視鏡検査で診断がさらに明確になり.拡張術の効果も確認できる場合があります。
逆流が疑われる場合.または逆流の徴候がなく食道ヘルニアが見つかり.X線検査で逆流の徴候がない場合.食道機能検査を検討する必要があります。
嚥下障害を主訴とする場合は.食道機能検査よりもバリウム食器による画像診断と内視鏡検査が望ましく.嚥下障害が主症状ではなく.バリウム食器が二重陰性の場合は.まず食道機能検査を検討し.診断がはっきりしてから内視鏡検査を避ければよいでしょう。
食道機能検査は外来で行うことができ.食道内圧検査.標準的な酸逆流検査.食道に設置したpH電極を用いた酸クリアランス検査.酸灌流検査などがあります。
より複雑な症例では.24時間の長期的なpHモニタリングと連続的なマノメトリーを病院で実施し.さらなる情報を得ることができます。
近年.中国ではより簡便で安全性が高く.繰り返し使用できる多芯線マイクロバルーンマノメトリーが開発されています。
食道炎では下部食道蠕動運動が低下.消失.異常となり.正常では2.67kPa（20mmHg）が高すぎるバンド.以下では胃の逆流が起こりやすく1.33kPa（10mmHg）となっています。
マノメトリーは.心筋梗塞や胆道疾患による非典型的な痛みを特定することができます。
標準的な酸逆流試験：0.1
mol/L
HCLを150-300
ml胃に注入し.電極をゆっくり引くと酸逆流が起こる。
電極は下部食道の高血圧域の5cm上に設置する。
pHは5.10.15cmの異なる地点で測定しています。
バルサラ法（強制呼気による声帯閉鎖で胸腔内圧を上昇させる）とミュラー法（呼気と強制吸気による声帯閉鎖で胸腔内圧を陰圧にし.体位を変えて胃食道逆流を誘発する）を同時に行い.pH<4が5分以上続く場合は陽性と判断する。
この検査は.他の方法では臨床診断が確定できない場合に有効です。
胃のpHは正しければ1～4.食道のpHは高血圧域で5～7。胃から下部食道括約筋まで2cm以内にpH電極をつけて測定し.2～2.4から6.5～7.0に変化すれば.カルディア機能が正常にあることを意味する。
アシッドクリアランステスト：pH電極をやはり高圧部5cm上に設置し.0.1mol/L
HCLをカテーテル近位端から食道中部に15cmml注入し.30秒ごとに嚥下させて食道内の酸を取り除き.pH会が5以上になるまでに要した嚥下回数を記録します。
普通の人なら10回以下です。
この方法は.胃酸の逆流の有無を確認するものではなく.食道炎の重症度を示すものに過ぎません。
酸灌流試験：この方法は.逆流の症状が明らかでない場合に使用することができます。
カテーテルはやはり近位端が患者さんの後ろになるように食道の真ん中に入れ.2本の点滴ボトルをY字型のチューブでつなぎます。
1本には0.1mol/LのHCL液.もう1本には生理食塩水が入っています。
各ボトルを別々に約10分間灌流し.灌流に対する患者さんの反応を観察者が記録します。
生理食塩水では反応がなかったのに.酸の注入で自発的な逆流症状が出た場合。
酸灌流試験が陽性であれば.患者さんの症状は食道運動障害ではなく.酸の逆流によって引き起こされていることがわかります。
一連の標準的な食道機能検査の後.pH電極を遠位食道肥大部の上5cmに残し.ストリップチャートメーターに接続してpHメーターで記録する。24時間かけて患者の活動や症状を記録する。
この間.患者は普通に食事をするが.水や食べ物の種類を制限してpHを5以上にする。逆流エピソードの回数は.その頻度と期間に応じて.仰臥位と立位の両方で定量化することが可能である。
pHが7以上の場合は.アルカリ性還流と指定することができます。
24h
pH
モニターは.現在.胃食道逆流症の診断に最も信頼性が高く.感度の高い方法と考えられている。
食道pHの変化を10時間.12時間.24時間連続記録することができます。
(i)24時間でpHが4未満となった回数.(ii)pHが4未満となった総時間の割合.(iii)pHが4未満となった時間が5分以上.(iv)酸曝露の最大時間.の指標を測定している。
これらの値を健常者と比較することで.胃食道逆流症の診断が可能です。
このたび.被験者が完全に正常な生理状態にある食道pHと圧力のみを24時間同時に記録する最新世代を開発し.中国で生産することになりました。
近年.食道心筋の超音波検査と食道腹節の長さの測定は.バリウム食事X線検査よりも小さな食道裂孔ヘルニアの診断に有効であるとされています。
磁気共鳴装置による傍食道ヘルニアの検査は.ヘルニア内容物の性質をより明確に把握することができる。
定期的な胸部透視検査や胸部X線検査では.心陰影の後方や左右にガス含有嚢やガス流体面の存在.横隔膜上ヘルニア嚢の存在.バリウム嚥下検査で嚢内に胃粘膜陰影の出現.横隔膜上食道胃環の出現を指摘する。
バリウム検査でこれらの徴候が1つ以上認められれば.基本的にすべり症の食道ヘルニアと診断されます。
内視鏡検査は.食道潰瘍.炎症.狭窄.占拠性病変などの除外に用いることができます。歯状線の上方移動を認めることがあります。
しかし.胃食道裂孔の開口部の直径のわずかな拡大と組み合わせなければ.横隔膜の食道膜が伸びて薄くなり.胃の心膜が裂孔の中に上向きに滑り込み.その後胸腔内に入り込んでしまうのです。
卵円孔を覆う腹腔内筋膜に欠損や亀裂がなく.食道壁まで伸びているため.真のヘルニア嚢はない。
バリウム検査でこのヘルニアが発見されるほとんどの症例では.横隔膜食道膜は正常な位置.すなわち食道胃接合部の上3〜4cm（扁平上皮細胞と円柱上皮細胞の接合部）の食道壁粘膜下層に依然として進展しており.胃食道逆流症状はない。
より大きなスライド式食道ヘルニアは.患者が安静にしているときのバリウム食検査で.胃嚢が3cm以上胸腔内に突出し.しばしば1時間あたりの胃食道逆流徴候の程度がない場合に発見することができる。
これらの症例では手術中に横隔膜食道が見つかることがあり.その食道壁への突出は正常よりも胃食道接合部に近い。
このような低い突出が先天的な要因によるものか.後天的な要因によるものかは不明である。
このヘルニアは.食道ヘルニア全体の約2％と頻度は低いですが.腹腔内臓器が胸腔内にヘルニア化するため.臨床的に重要です。
このヘルニアは横隔膜食道に欠損があり.通常は食道裂孔ヘルニアの左前方に.時に右後方に欠損がある。
この欠損の存在により.腹膜は真のヘルニア嚢として通過し.隣接する胃はこの筋膜の欠損を通して胸腔内にヘルニアとなる。
横隔膜食道膜は上方に変位した胃を長時間拘束することができず.また胸圧が腹圧より低い部分があるため.必然的にこの欠損は徐々に拡大する。
後期には.心窩部が横隔膜食道で部分的に保持されたまま.幽門が近づいた状態で胃全体が胸腔内にヘルニア化し.胃の回転.捻転.閉塞.収縮.胸部胃の拡張.破裂などが起こり.いずれも治療が遅れれば死に至る合併症となることがあります。
このような理由から.まだ症状が明らかでない傍食道ヘルニアであっても.早期の手術を検討する必要があるのです。
傍食道ヘルニア
図5
胃が完全に胸腔内にヘルニア化した傍食道ヘルニア
ヘルニアが大きくなるにつれ.通常横隔膜の食道膜が薄くなり.拡張した胃が変形を続け.心膜を上に引きずり.一度食道裂孔から横隔膜上にヘルニア化すると.混合食道裂孔ヘルニア（type
III）と呼ばれるようになる。
大腸や小腸など複数の腹部臓器が同時に傍食道ヘルニア嚢に入り込む場合は.多臓器ヘルニア（Ⅳ型）と呼ぶべきと考えられています。
混合型食道裂孔ヘルニア
食道裂孔ヘルニアは.男性で高齢者に多くみられ.その臨床症状は胃食道逆流やヘルニアの合併症によるものである。
スライド式食道ヘルニア（I型）はほとんど症状がなく.病的な逆流を伴う場合にのみ特異な症状を呈し.傍食道ヘルニアは逆流がなくても症状が出ることがあり.その症状は合併症によって引き起こされるものである。
傍食道ヘルニア患者の臨床症状は.ヘルニアの内容によって異なるが.共通する臨床症状は.食事時の満腹感を伴う早期感染.大量食後の嘔吐.心窩部不快感.嚥下困難.胸部クループなどである。
嚥下障害は.ヘルニアになった内臓が外から食道を圧迫することによって起こります。
内臓ヘルニアが肺を圧迫して胸腔の一部を占拠していると.食後に咳や呼吸困難が起こることがあります。
ヘルニアに閉塞.狭窄.壊死.ヘルニア内容物の穿孔などを合併すると.ショックや消化管閉塞を起こし.重症例では命にかかわることも少なくありません。
胃の逆流は.後胸部の不快感や剣状突起下から喉への酸の逆流として現れ.重症の場合は灼熱感を伴う。
遊んだり.重りを持ち上げたり.便を出すために力を入れたりすると症状が悪化し.食事や制酸剤の服用で緩和されることがあります。
心窩部痛の感覚は非典型的であることが多く.急性の食道拘縮が原因である可能性がある。
痛みの性質は.消化性胃・十二指腸潰瘍.胆道疝痛.狭心症と似ており.区別する必要があります。
食道裂孔ヘルニアでは.痛みは背中から上肢や顎にまで広がり.飲み込む動作で誘発され.熱い飲み物やアルコールの摂取で悪化します。狭心症を否定できない場合は.まずモニター室に入院して詳しい検査を受ける必要があります。
また.胃液が逆流すると.喉の痛み.口の中の灼熱感.さらには声帯の炎症が起こり.嗄声（かすれ声）になることがあります。
嚥下困難は.胃酸の逆流でよく見られる症状です。
食道炎を伴わない患者さんでは.程度の差こそあれ.食道痙攣や食道収縮不全による嚥下困難が生じることがあります。
食道炎の患者さんでは.著しい狭窄が生じると.硬いものを食べたときだけ嚥下困難となり.熱いものを食べたり.冷たい飲み物を飲んだり.アルコールを飲んだりすると.灼熱感が悪化することがあるそうです。
食道の狭窄が進むと.食道に戻る胃液の量が少なくなり.胸焼けが徐々に軽減されます。
びまん性食道けいれんによる嚥下障害は.収縮によるものと異なり.前者は発作性であり.運動機能障害で固形物や液体を食べていても.飲み込みにくい.胃液が戻ると頸部にしこりを感じるなどにかかわらず.ヒステリー性球麻痺と誤診されることが少なくない。
ごく一部の患者さんでは.食道での食物閉塞による嚥下困難が垂れ流し状態になっています。
胃液の逆流による誤嚥は.夜間仰臥位逆流パターンの患者さんに多く.通常は咳の誤嚥で強制的に覚醒させられます。
重症の誤嚥は.肺膿瘍.肺炎の再発.気管支拡張症などを引き起こす可能性があります。
朝の嗄声も夜間誤嚥の症状の一つです。
胃の逆流が喘息を引き起こすことがあり.この問題については議論がある。
しかし.喘息の患者さんでは.胃の逆流によって発作が頻発することがあります。
逆流性食道炎による出血はまれで.潰瘍性食道炎による出血は.便潜血陽性で貧血になる数時間の慢性出血と.大量出血.吐血.黒色便で出血性ショックになる急性の出血があります。
敵国からの便の出血は.びまん性食道潰瘍からの出血や.食道遠位部に整列した胃粘膜部の貫通潰瘍によるものが多く.これらの患者には緊急の外科的治療が必要です。
これらの患者さんは.まず内科で治療する必要があります。
対策としては.制酸剤の服用.食生活の調整.腹圧を上げるような活動を避ける.枕を高くして左向きに寝る.などがあります。
逆流性食道炎がIII度まで進行している場合は.食道狭窄を避けるために手術を検討する必要があります。
また.混合型食道ヘルニアは.胃閉塞や狭窄の合併を避けるため.外科的に治療する必要があります。
逆流性食道炎の内服治療では.制酸剤.アルギン酸.制酸剤複合体などで症状を緩和し.炎症を抑えることができますが.多くはより確実な効果のあるH2ブロッカーが使用されます。
重症の場合.オメプラゾール（ロキサコール）は.通常量のラニチジンより優れています。
すべての制酸剤は.即効性はあるものの.自然経過を変えることはなく.中止後の再発率も高い。
そのため.最終的にはヘルニア修復と制酸剤による外科的治療が必要となります。
食道傍ヘルニア.混合型食道ヘルニア.多臓器食道ヘルニアは.胃壁や他の腹腔内臓器のヘルニアによるクランプや絞扼を合併し.大量のヘルニア内容物による肺の圧迫により.無症状ながら早期に手術が必要である。
無症状の滑走式食道ヘルニアは外来で経過観察するのみで.手術の必要はありません。
逆流性食道炎を伴う滑走性食道ヘルニアは.潰瘍性食道炎.食道狭窄.出血に進行した場合.または逆流による肺感染症を再発させた場合に手術を考慮する必要があります。
柱状上皮に覆われた食道について。
また.発がんを防ぐために手術が提唱されています。
手術の禁忌：急性感染症.重症心肺機能不全.肝・腎機能障害がある場合.進行がんの患者さんでは手術は禁忌とされています。
明らかな老化現象が見られない限り.年齢そのものが手術の禁忌というわけではありません。
逆流性食道炎とその合併症の治療には多くの選択肢があり.術式の選択は個々の患者さんと外科医によって異なります。
手術方法を選択する前に考慮しなければならない要素としては.胸部または腹部アプローチが好ましくないかどうか.患者に逆流防止手術の既往があるかどうか.食道切除または筋切開が必要かどうか.患者の体力はどの程度か.などが挙げられます。
手術の実践では.広範囲で重症の食道炎患者には.胸部アプローチが食道の遊離を促進し.眼底へのアクセスを容易にします。過去に逆流防止手術を受け.食道の遊離に失敗し再手術を必要とする患者には.胸部アプローチで治療すべきとされています。
肥満症例では.経会陰切開がより完全に露出し.肺や縦隔の複合疾患の管理に有効である。
食道炎がコントロールされ.肥満が少ない患者さんでは.最初の制酸剤の操作に腹腔ルートを使用することができます。
また.手術が必要な腹部疾患を併発している場合は.経腹的ルートも可能です。
傍食道ヘルニアの修復は.通常.胸部または腹部から行われます。
縫合糸については.従来.吸収性縫合糸や耐酸性吸収性縫合糸が使用されていました。
現在.ほとんどの外科医が非吸収性縫合糸や非侵襲性非吸収性縫合糸を使用しています。
現在.滑走式食道裂孔ヘルニアの修復や胃食道逆流症の治療には.ラップ形成.部分ラップ形成.解剖学的修復.リガメントフラップを用いた修復などが行われています。
眼底は食道下部を完全に包み込み.食道小湾曲部の右側に縫合する。
そうすると.胃からの陽圧がこの食道周辺の新しい「襟」に伝わり.食道を圧迫するのです。
この一方通行の弁の働きにより.食道から胃に食べ物が入ることはあっても.食道に戻ることはない。
この手術は875人の患者さんに成功し.死亡率は0.6％.術後のヘルニアや逆流性食道炎の再発率は1％程度でした。