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要旨：症例は45歳男性で.術後2年以上経過して直腸癌を訴え.半年後に腸瘻に腫瘤が触れるようになったため当院外来を受診し.検査の結果.傍大動脈ヘルニアと診断され.低侵襲の腹腔鏡下傍大動脈ヘルニア修復術を施行した。 患者は順調に回復し.術後10日で退院した。 術後10日目に退院し.半年後に経過観察のため当院外来を受診したが.再び傍胸筋ヘルニアに罹患することはなかった。
【基本情報】男性.45歳
【病型】腸管ストーマの傍胃ヘルニア
【受診病院】合肥第二人民病院
【受診時期】2019年3月
【治療】手術治療（腹腔鏡下傍胃ヘルニア修復術）＋点滴（セフタジジム・アビバクタムナトリウム注射用）
【治療期間】入院。 10日間.半年後再診
【治療効果】患者の状態は基本的に回復
I.初回問診
患者は45歳で.直腸癌術後2年以上経過した半年前から腸管ストーマ横に腫瘤を触知し.時折腹痛.嘔気などの症状を訴え.当院外来を受診したが.腫瘤の発赤.腫脹.疼痛などの不快症状はなかった。 患者は2年前に上海の病院で直腸癌の腹腔鏡下根治手術と永久人工肛門造設術を受け.術後8回の定期化学療法を受けていた。 半年前にストーマの横に卵大の腫瘤を触知し.その時は気にならなかったが.腫瘤は次第に大きくなった。 病歴と身体所見の特徴から.傍乳房ヘルニアと診断され入院となった。
II.治療
患者は現在.外科的治療でしか解決できない傍大動脈ヘルニアと診断されたが.手術の前に直腸癌の再発の有無を調べる必要があり.胸腹部強化CT検査と骨盤強化MRI検査を手配した。 直腸癌術後2年はまだ再発のリスクが高い時期であるため.肝臓.肺.骨盤への転移の有無を除外する必要がある。 さらに.腹部CTは傍乳房ヘルニアの診断を明確にすることができる。 最後に.患者は腹部手術の既往があり.術中に腸管癒着を剥離したり.ストーマを作り直したりする可能性があるため.腸管洗浄の術前準備を完璧に行う必要がある。
患者の術前検査が終了し.癌再発の可能性が否定された後.患者の状態を家族に再度伝え.腹腔鏡下傍乳房ヘルニア修復術を選択することを勧めた。 手術中.大腸ストーマの横に3×4mmの大きさの欠損があり.大腸冗長部が欠損部に穿孔してヘルニア内容物を形成していることがわかった。 ストーマ脱出を合併した傍大腸ヘルニアの存在を考慮し.冗長腸管の切除と人工肛門のリセットを並行して行うこととし.20×15cmの片面癒着防止パッチを選択し.シュガーベイカー法による修復を行い.スクリューネイルガンでパッチと腹壁を固定したところ.手術は順調に進み.術後は抗感染治療にセフタジジム・アベバクタムナトリウム注射剤を投与した。
第3に.治療効果
患者の手術は順調に進み.術後に腹腔ドレーンを1本留置し.術後3日目に排便を再開し.適宜半流動食を与え.4日目に腹腔ドレーンを抜去し.腹痛症状は緩和し.体温.呼吸.血圧.心拍数は安定し.同時に出血.切開部感染.腹部感染などの重篤な合併症は発生しなかった。 患者は10日間の入院の後退院し.6ヶ月間の外来での腹部CTと検査の結果.腹壁ヘルニアの再発はなかった。
第4に.注意事項
患者さんの病状が順調に回復したことは喜ばしいことですが.ヘルニアの再発の原因となる便の乾燥.排便困難の発生を予防するために.消化の良い食事を維持するようアドバイスする必要があります。また.食事の種類をバランス良くし.軽食を維持し.果物.野菜など食物繊維の豊富な食品を多く食べる必要があります。 また.傷の回復に役立つ腹壁の筋力を向上させるために.適切な運動を維持することも重要である。 さらに.不快な症状があれば.すぐに医師に相談し.検査と治療を受けることが重要である。
V.個人的見解
今回の症例について.まずその特徴を整理しておく。 腸管ストーマ手術後の合併症として副ストーマヘルニアが多く.その病態は高齢.肥満糖尿病.栄養不良.ストーマ造設術などが関係しており.発見したらできるだけ早期に手術すべきである。 周術期のパッチ感染予防も手術の成功には非常に重要である。 がんの既往がある患者では.腫瘍の再発や転移の有無を除外するために.手術前に全身状態を評価する必要がある。