椎間板ヘルニアはよくある問題で.椎間板ヘルニアかどうかを確認するには.病院に行って腰のCTやMRI（磁気共鳴画像装置）を撮るのが一番です。 しかし.医師は通常.フィルムレポートを詳しく説明する時間がなく.患者さんは自分の状態を理解するために「簡潔な」CTやMRIのレポートシートを手にすることが多いようです。ご心配なく – ご自身でCTやMRIのフィルムを理解できるように読む方法をお教えします。 このチュートリアルでは.これまでの医療知識は必要ありませんが.このチュートリアルでいくつかの簡単な手順を学ぶと.10分後には「高度な」CT/MRIフィルムを自分で読めるようになります
最初のレッスンでは.まずちょっとした準備から始めましょう。
腰椎椎間板は.真ん中の髄核.髄核を囲む線維輪.上下の軟骨板の3つの部分から構成されています。 腰椎椎間板の構成については.腰椎の知識館の記事をご覧ください。 ここでは.MRI/CTフィルムで腰椎椎間板症に関連するいくつかの重要な解剖学的構造に焦点を当てます。腰椎椎間板フィルムの軸位図を見てください。 診断に重要なこれらの構造： ・腱嚢（膀胱嚢ともいう） ・脱出する脊髄神経根（L5） ・通過する脊髄神経根（S1）。 この図で見るべき重要な「犯人」は. ・髄核 ・後縦靭帯 ・後繊維輪 ・小関節 これらの構造のいずれかに問題があると.腰痛や下肢痛（坐骨神経痛）につながる可能性があるのです。 どこがどのように圧迫されているかは.MRI/CTのアキシャルビュー（上から下）を見るのが正解です。 矢状面図（横から見た図）では.圧迫や膨隆.突出の有無がおおよそわかる程度です。 以下の勉強をしていると.CTとMRIの画像はこの図のようにはっきりと区別できないので.実際のCT/MRIフィルムを見るときに「想像力」を働かせることがあると感じるかもしれません^_^ <レッスン1終了>
レッスン2：見たいディスクを探す .
腰椎の局在図がなければ.「素人」が腰部の5つの椎間板の違いを見分けることはほぼ不可能です。
ローカライゼーションチャートは.腰椎の各レベルでどこをスキャンすればよいかを正確に教えてくれる道路地図のようなものなので.非常に経験豊富な施術者にとっても不可欠なものなのです。
このローカライズマップは.腰椎の20層のMRIを矢状面から見たものです。 各数字は.その平面を通して撮影されたMRI画像を表しています。 このスライスの画像層は.L3.L4.L5セグメントのみをカバーしています。例えば.11層（10層の上の層.赤で表示）はL4椎間板を貫通しています。 L4ディスクに問題がある場合は.このレイヤーの画像を見てください。また.第18層の情報は.L3椎間板に相当するため.非常に有用です。 椎間板が非常に薄い患者さんの場合.薄くなった椎間板をそのまま通過させるために.層の厚さを薄くする（6mm）ことが理想的です。さて.ここで腰椎のMRIやCTのフィルムに戻ると.「ローカライゼーションマップ」による探し方がわかったと思います。 多くのMRIフィルムには.大きな画像に小さな局在図が添えられており.どの椎間板を見ているのかが簡単にわかるようになっています。
レッスン3：腰椎のMRI/CTフィルムの軸像の見方を覚えましょう。
図（a）と（b）は.L5椎間板の軸位図です。この患者さんは.中程度の腰椎椎間板変性（フィルム上では黒い椎間板として見える）と小さな非圧迫性の4mmの中心椎間板ヘルニアがありますが.軸方向のMRI解剖学をうまく表現できる大きな「中心管」を持っています。 この2枚の画像では.椎間板が脱水しているため環状線維と髄核を分離できず.またこれらの画像はT1強調（高解像度）であるため.水分の多い髄核と乾燥した環状線維を分離できないため.髄核は見えない。 しかし.正常で変性していない椎間板のT2強調画像では.髄核領域と線維性環状領域は容易に確認することができます（図3参照）。
「後方神経構造」には.走行神経根.硬膜嚢.退出神経根が含まれます。 出口の神経根は.椎間孔（この画像ではIVFのピンク色の部分を参照）の中にあり.この画像では見えません。 想像力を働かせると.硬膜嚢がミッキーマウスの頭.2つの出口神経根がミッキーマウスの耳というように.図の中に「ミッキーマウス」的なイメージを見出すことができるかもしれません。 繰り返しになりますが.椎間板のヘルニアは4mmありますが.この患者さんの場合.通過する神経根S1とヘルニアは接触していません。ほとんどの場合.椎間板ヘルニアや瘢痕組織が通過する神経根の一つ（ミッキーマウスの耳）を隠してしまい.これは通常.神経根の圧迫のサインとなるのです。
図③は.別の健康な45歳男性のL4椎間板の軸位図です。これで髄核領域と周囲の繊毛環状領域を区別することができます。 この平面では “ミッキーマウス “は見えないことに注意してください。 また.L5の神経根に近い椎間板の後縁が凹んでいることに注意してください。これは.正常な健康な椎間板の証です。 大きな椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症があると.発散する神経根L4と通過する神経根L5の両方が圧迫されるのは容易に理解できる。 この写真では.硬膜嚢にぶら下がっている小さな神経根（L5とS1）が.不完全な順番で並んでいるのがよくわかります。T2強調画像は.水分の多い構造を明るく白く.水分の少ない部分を黒く映し出すので.椎間板変性症の発見に最適です。
レッスン4：腰椎の矢状面のCT/MRI画像の見方を覚えましょう。
図④は.脊椎の腰部の側面（矢状面）画像です。なお.この画像はT2とT1の中間で.プロトン密度画像と呼ばれ.椎間板ヘルニアが後縦靭帯（PLL）を突き破っているかどうかを判断するのに最適な画像です。 T1画像と同様に磁気が強いので.意外と微妙な部分が表現されています。 まず基本構造ですが.椎体の間にある椎間板は白色（水分が多い）であるべきです。 L5椎間板（L5と仙骨の間の椎間板）が黒く（水分を含んでいる）なっていますが.これは中程度から重度の椎間板変性症であることを表しています。 画像には.各椎体と椎間板の後縁を垂直に走る黒い線として.後縦靭帯（PLL small blue arrow）が写っています。 興味深いことに.この患者さんは9mmの椎間板ヘルニア（HNP）で.椎間板面上に骨の座屈と髄核が見える状態でしたが.後縦靭帯はフリーアウトせずにヘルニアになった髄核を含んだままでした。 この状態を学術的には大包括椎間板ヘルニアと呼びます。 硬膜嚢（赤星）は.椎体の後方で椎骨中央管を埋める「超白色」の構造として現れる。 この袋の中には.運動神経と感覚神経の両方からなる脊髄神経根（馬尾）が遊離した状態で入っています。
また.各椎骨の間には緑色の星形の靭帯があり.背骨の安定性を高めています。 この組織が肥大化したり厚くなったりすると.高齢者がなりやすい中心性脊柱管狭窄症の形成に寄与することがあります。<第4課終了>
第5課 腰椎椎間板ヘルニア部位の検索：硬膜外腔前部
では.CT軸位図を使って.腰椎椎間板ヘルニアが発生する硬膜外腔前部のさまざまな部位について学びましょう。 これらの領域は.放射線科医が椎間板ヘルニアの正確な位置を説明するためによく使用されるので.MRIレポートを読んだことがある人は.いくつかの専門用語に聞き覚えがあるかもしれません。青色部分：椎間板のすぐ後ろにあり.硬膜嚢の前面を取り囲む「中心部分」です。 後縦靭帯が最も厚い部分なので.椎間板ヘルニアは通常.この部分でやや左か右にずれています。ピンクゾーン：中央ゾーンのすぐ外側にある「傍中央ゾーン」または外側伏在窩である。 この部分は後縦靭帯が中央部ほど厚くないため.椎間板ヘルニアがよく見られます。 実際.椎間板ヘルニアが発生する場所の第一位はここです。 この部分の突出した椎間板によって.通過する神経根が接触.変位.圧迫されているのがよく見られます。 (外側伏在窩にあるL5の椎間板ヘルニアは.孔の中で発散している神経根L5ではなく.通過する神経根S1を圧迫していることを思い出してください）緑色のゾーン：これは「孔内ゾーン」.別名「関節下ゾーン」で.孔の中に位置しています。 椎間板がこの部分やさらに外側にヘルニア化することは稀である。 実際.椎間板ヘルニアの5％～10％程度が.この領域やそれよりも外側に発生するといわれています。 このゾーンに椎間板ヘルニアが発生した場合.通常.患者にとってより問題となるのは.このゾーンである。 なぜなら.このゾーンには超微細な神経構造を持つ「後根神経節」（DRG）が存在するからです。 DRGが圧迫されると.重度の坐骨神経痛と神経細胞の損傷が起こります。イエローゾーン：これは孔のすぐ外側にある「孔外ゾーン」です。 ここでも椎間板ヘルニアが発生することは稀ですが.発生した場合は患者さんにとっても医師にとっても大変なことになります。 また.このゾーンの椎間板ヘルニアは「交感神経」を刺激し.下肢の反射性交感神経性ジストロフィー（RSD）様の症状を引き起こす可能性があります。
第6課では.軸位CTミエログラフィーを見ています。
それでは.いくつかのCT骨髄像を見てみましょう。 図⑥のものは.L5椎間板のすぐ上.椎体の下の層からのものです（CTもMRIも脊椎の異なる面を通る薄切片であることを思い出してください）。 この層は椎間板の水平面上の層であるため.後方の神経構造のみが見え.椎間板そのものは見えない。椎体の外側の輪郭を示す明るい白色の環状組織（ラベルなし）に注目（画像上部）。 馬尾（硬膜嚢）は.脊髄造影の際に注入された白色の造影剤で完全に満たされ.硬膜嚢と硬膜鞘が明るく白っぽく見えています。 L5の後根神経節は.後根神経節より下の根鞘にしか造影剤が入らないため.よく見えません。 左右の背根関節の中心に黒い線を引いてみた。また.仙骨上関節突起とL5の下関節突起に挟まれたような椎間関節（角度のついた黒い割れ目）にもご注目ください。
図⑦のCTスライスは.左側の層の下からのもので.椎間板の後方がよく見えます。 椎間板の後部が膨らみ.かつ神経根S1の上に左側に突出しているため.S1の神経根（右のS1ほど色が白くない）が見えなくなっていることがよくわかります。
ここで環状列の後方に線（細い白いスマイリー線）を引き.病気の椎間板が外側に膨らんでいることを説明します。
椎間板の組織が椎体の後方環状部の外側に見えるときはいつでも.その椎間板は膨隆していると見なされます。 椎間板の膨らみは通常2～3mm以下で.形状は同心円状か非同心円状のどちらかです。この写真の椎間板は外向きの袋状で偏心しており.部分的に左の「外側伏在窩」に到達しています。 この外向きの袋は損傷後の椎間板の膨らみで.このレベルでの圧迫により造影剤がうまく充填されない可能性があるため.左S1神経根が消失（浸水）することを可能にします。 患部である左S1神経根の下に.白い地対空ミサイルのような梁が見えることがあります。 これは.意図的に半硬膜外造影効果を狙ったのではなく.脊髄造影後に硬膜外腔に造影剤が「偶然」漏れ出したものです。
同じくL5椎間板の画像ですが.ラベリングをしていない状態です。 補助線やラベルをつけずに.ご自分の目で確かめてみてください。 突出しているのがわかりますか？ きっと見えているはずです。 膨らんだ先より底の方が大きい.大きな基部突起です。
一つ覚えておいていただきたいのは.CTミエログラフィーは「充填欠損」を探すものであり.体内の椎間板を評価するには最適な画像ではないということです。 MRIの方が.椎間板の詳細を示すのにはるかに優れています。 CTミエログラフィー（左側）では.椎間板ヘルニアが大きい場合.神経根が黒ずんだり消えたりします。 これは.神経根にかかる圧力によって造影剤が神経に行き渡らなくなり.真っ白な神経根が見えなくなるためです。 つまり.問題があるのです
レッスン6終了
レッスン7では.9mmの腰椎椎間板ヘルニアのMRI画像の例を見てみましょう。
図（9）は.9mmの大きなヘルニア（赤星）のT1軸位と矢状面の写真です。突出部は右側の神経根S1（画像左側）を完全に覆い隠し（見えない）.椎体板に押し込んでいます（小さな緑色の矢印）。 この大きな突出による硬膜嚢の中等度から重度の圧迫は.軸位と矢状面で観察できます（青い矢印と赤い五つの星の間）。この患者さんは24歳の方ですが.手術を回避し.順調に経過しています。 彼の脊柱管は図10と図11の若者のものよりもずっと小さく.大きな脊柱管は小さな脊柱管よりも腰椎椎間板ヘルニアに対してはるかに寛容であることに注意してください。
レッスン7終了
レッスン8.テストの時間です～今知っていることを見てみましょう
先に学んだことを活かして.次の5つの質問に答えてください：1.図（x）のMRI軸像の各図で表される構造を挙げなさい。2,腰椎椎間板ヘルニアの位置を正しい部位の区切りで名付けなさい。3.椎間板の突出により置換されている神経根はどれか。4, これはどのようなタイプのMRI画像ですか？ ヒント：T1.T2.プロトン密度？5,椎間板の突出によって接触している2つの組織構造はどれか？
下の答えをすぐに読まないで.まず考えてみてください～～～ 答え発表：1.図（x）のラベルを番号順に並べると.（1）L5椎間板（2）9mm椎間板ヘルニア。(3)左S1神経根。(4)硬膜嚢。(5)硬膜外腔。(6）右椎体板 （7）棘突起 （8）左椎間関節 2.右外側伏在窩に位置する9mm大の非包囲型右傍椎間板ヘルニアです。3.右S1神経根。4.T1強調画像 5.右S1神経根と硬膜
推拿マッサージのポイント療法による診断