進行乳がんでは.骨転移の発生率は65％～75％で.骨転移の初発症状は27％～50％を占めています。 乳がんにおける骨転移の好発部位は椎体であり.約50％を占め.次いで肋骨.骨盤.頭蓋骨.上腕骨.大腿骨.脛骨-腓骨.肩甲骨などである。骨転移は主に溶骨性病変として現れる。 骨転移の多くは疼痛が初発症状であり.その発生率は80％以上.病変が小さいうちから疼痛が発生するケースもある。 骨放射性核種検査（ECT）は.骨痛.骨折.アルカリフォスファターゼ上昇.高カルシウム血症などの骨転移が疑われる乳がんのルーチン一次スクリーニングに用いられ.MRI.CT.X線は骨転移の確認画像検査である。 PET/CTはECTと同等の感度を持ち.より特異度が高く.乳がん骨転移の治療後の経過観察に使用できることを示した研究もある。 必要であれば.病理診断のために骨生検が必要となります。
乳がん骨転移の最も一般的な合併症は.骨関連事象（SRE）であり.骨疼痛の増加または新たな骨疼痛の発生.病的骨折.椎体の圧迫または変形.頂部髄質の圧迫.放射線治療後の骨の症状.高カルシウム血症などと定義されています。 乳がんの骨転移は.患者の自律性や生活の質に深刻な影響を与えることが多いSREが特徴ですが.一般に骨転移自体は直接生命を脅かすものではなく.内臓転移のない患者は比較的長い生存期間を持ちます。
乳がんの骨転移に対する治療の目標は.以下の通りです。
SREの予防と治療
痛みを和らげる。
機能回復とQOL（生活の質）の向上。
腫瘍の進行を抑制し.生存期間を延長する。
これまで全身疾患として扱われてきた乳がんの骨転移は.患者さんそれぞれの状態に応じた個別的かつ包括的な治療計画が必要です。
治療法の選択肢は
(i) 転移性乳癌の基礎となる原発巣の治療のための化学療法.内分泌療法.分子標的治療。
(ii) 主にSREの予防と治療を目的とした骨修飾薬物療法（ビスフォスフォネート.デノスマブ）。
(iii) 単発または限定された骨転移病巣に対する積極的な治療のための外科的治療。
(iv)局所治療のための放射線治療が望ましい。
鎮痛剤などの支持療法を行う。
化学療法.内分泌療法.分子標的治療法
再発転移性乳がんに対する基本的な薬物治療。 再発転移性乳がんの治療法は.患者さんの腫瘍組織のホルモン受容体の状態（ER/PR）.HER-2の状態.年齢.月経の状態.病気の進行が遅いかどうかを考慮して選択されます。 原則として.ホルモン反応性乳癌で病勢進行の遅い患者さんには内分泌療法を.病勢進行の速い患者さんには化学療法を.HER-2過剰発現患者さんにはトラスツズマブを含むレジメンを検討することが望ましいとされています。 乳がんの骨転移は一般に直接生命を脅かすものではなく.内臓転移を併発していない患者さんは比較的生存期間が長いことを考えると.不必要で強力な化学療法はできるだけ避けるべきでしょう。 化学療法は.ER および PR 陰性で.術後の無病期間が短く.病状が急速に進行し.内臓転移を合併し.内分泌療法に反応しない乳癌の骨転移患者に対して検討されるべきである。
放射線治療
乳がん骨転移に対する放射線治療は.骨痛の緩和と病的骨折のリスク低減を目的とした緩和治療として有効な方法です。 放射線治療には.外部照射と放射性核種による治療があります。
外科的治療
外科的治療の選択と.外科的治療の選択は.臨床医にとって頻繁にある問題である。 最も重要なのは.骨転移の早期発見と.長管状骨と顎堤の病的骨折の可能性の評価である。 乳癌の骨転移に対する手術の適応：予想生存期間4週間以上.病理学的骨折または頂部髄質圧迫.骨病変直径2.5cm以上.皮質破壊50％以上。
鎮痛剤治療
骨転移の鎮痛治療は.非ステロイド性抗炎症薬が基本ですが.鎮痛効果が不十分な場合や中等度から重度の痛みがある場合は.オピオイド系鎮痛薬の併用が推奨されます。 オピオイド徐放性製剤の適時投与により.持続的な疼痛緩和が可能となる。 突然の痛みが頻繁に起こる場合は.鎮痛剤の投与量を増やすことがあります。 突発性疼痛をコントロールする主な方法は.速効性または短時間作用型の鎮痛剤を通常1日量の5％から10％程度.単回使用することである。 難治性の突発性疼痛患者に対しては.患者管理下での薬剤ポンプ投与を考慮することができる。
ビスフォスフォネートの臨床使用について
ビスフォスフォネートは.ピロホスフォネート分子の安定した類似体で.破骨細胞を介した骨吸収を抑制するとともに.破骨細胞の成熟を阻害し.成熟破骨細胞の機能を抑制し.骨吸収部位での破骨細胞の凝集を阻害し.腫瘍細胞の骨基質への拡散.浸潤および接着を抑制する。 ビスフォスフォネートは.乳がんの骨転移の治療やSREの発生を抑制する効果があることが臨床研究により確認されています。 ビスフォスフォネートの静脈内投与やデノスマブの皮下投与の前に.血中カルシウム.クレアチニン.リン.マグネシウムの値を検査する必要があります。 投与中は低リン酸血症.低カルシウム血症が起こりやすいので.投与中はカルシウム.リン.マグネシウムの濃度を集中的にモニターすることが推奨されます。 ビスフォスフォネート及びデノスマブの両療法は顎骨壊死を引き起こす可能性があり.乳癌患者における発症率は1,000人に3人である。したがって.ビスフォスフォネート又はデノスマブの注射前に歯科検査を受けるよう患者に推奨し.治療中の歯科処置は可能なら回避すること。 ビスフォスフォネートの長期投与では.1日にカルシウム1200～1500mg.ビタミンD3400～800Uの量を補給する必要があります。