50.経皮的レーザー椎間板減圧術とはどういう意味ですか？
1987年にAscherとChoyらによって初めて報告され.オーストリアのGrazで行われたPercuta-neouslaserdecompression（PLDD）は.上記のような経皮椎間板切除術で使用する手動または自動切断器具に代わるレーザー処置でした。 レーザーは椎間板の作業カニューレからレーザーファイバーに挿入され.レーザーエネルギーで髄核を蒸発させて椎間板内の圧力を効果的に低下させるとともに.ヘルニアになった髄核が後退して髄核による神経根の圧迫や刺激を軽減します。 レーザーは椎間板障害の治療において先進的かつ実用的であり.その技術はかなり急速に発展しています。 しかし.この技術は直視下で行われるものではなく.より高価なレーザー機器が必要です。
51.後方微小内視鏡下椎間板手術とはどういう意味ですか？
1997年に中国で初めて導入され使用されている後方微小内視鏡椎間板手術（microendoscopicdiscectomysystem.MED）は.従来の開腹手術と低侵襲な内視鏡技術を統合するという明確な利点を持っています。 MEDシステムは1997年に中国で初めて導入され.従来の開腹手術と低侵襲の内視鏡技術を統合した大きな利点を持っています。
この手術の特徴は.「C」アームX線ガイドによる正確な位置決め.わずか1.6cmの切開.広範囲な椎弓筋の剥離なし.椎体板下縁のわずかな食い込み.板隙の拡大.脊椎後方および中央構造の完全保存などが挙げられます。 このような椎間板内視鏡は.極外側や椎間孔ヘルニア型では比較的困難であるが.中心型や髄核が脊柱管に遊離しているような場合にはかなり便利で.側窩拡大や椎体後縁の除去が可能である。
近年.手術技術の向上により適応が広がり.
(1) 腰椎椎間板ヘルニア.脱出.硬膜内遊離.
(2) 馬尾障害を伴う中心椎間板ヘルニア.
(3) 外側伏在狭窄と限局性脊柱管狭窄の合併.
(4) 後縦靭帯石灰化.線維軟骨板骨化などの複合が挙げられます。
禁忌：
(1)腰椎椎間板ヘルニアに重度の脊椎変性と脊椎不安定性を合併した場合.
(2)多節性後縦靭帯石灰化症と線維軟骨板骨化症.
(3) 従来の開腹手術を受けた人で重度の脊椎管癒着と推定される場合.など。
52.プラズマ脊髄形成術とは何ですか？
プラズマ骨髄移植術は.生理食塩水（Na+）に高周波エネルギー（100Hz）を加えることにより.キャビテーションロッドの頭部の周りに大量のNa+を引き寄せ.プラズマ粒子のゾーンを形成し.Na+が組織細胞間の分子鎖（ペプチド結合）に衝突・切断して元素分子や低分子ガス（O2, H2, CO2, etc）を生成するために十分なエネルギーを得られるように.その移動方向をも提供できる低温融合法であり.そのようなプラズマ骨髄移植術を「プラズマミオパレーション」と呼んでいます。 (O2.H2.CO2など）を生成します。
電気メスやレーザーなどの従来の熱切断（300～600℃）に比べ.低温（40～70℃）で細胞の分子鎖を切断するため.周囲の正常組織に不可逆的な損傷（出血.壊死など）を与えずに大量の病変組織を摘出できる技術である。
髄鞘形成術は.椎間板内の髄核のリモデリングを完了するために髄核の一部を切除し.加熱（約70℃）することで髄核内のコラーゲン線維を気化.収縮.固化させ.椎間板の総容積を減少させ.椎間板内の圧を下げて治療を実現させる方法です。 この方法は.より低侵襲な治療.より早い結果.より短い入院スケジュール.患者さんの痛みがより少ないという利点があります。
53.腰椎椎間板ヘルニアに対する手術の目的は何ですか？
腰椎椎間板ヘルニアの患者さんの中には.病状が進行すると.どうしても手術の問題に直面する方がいます。 特に.大小の腸管機能障害などの馬尾症状を発症した患者さんや.長期の全身保存療法が無効となった患者さんは.不可逆的な神経損傷を避けるために.速やかに手術を受ける必要があります。 米国では毎年約20万人が腰椎椎間板ヘルニアの手術を受けており.中医整形外科学会によると.過去10年間に14省・市の608病院で約48万5千件の腰椎椎間板ヘルニアの手術が行われたとのことです。
では.手術の最終目標は何なのでしょうか？ 腰椎の椎間板ヘルニアを手術で完治させることでしょうか？ 腰椎椎間板ヘルニアが発生すると.線維輪.後縦靭帯.硬膜の神経線維を刺激して腰痛を起こし.ヘルニアが直接神経根を圧迫すると下肢の放散痛を起こし.ヘルニアが巨大化して面下の馬尾神経を圧迫すると.腸や尿機能の障害.両下肢の不完全麻痺などの症状が発生することになるのです。
腰椎椎間板の手術には様々な方法がありますが.いずれもヘルニアによる機械的圧迫や化学的刺激を取り除き.臨床症状をなくす.あるいは和らげることを主な目的としています。 手術療法は.非手術療法と同様.あくまでも対症療法であり.「治療」ではない。 手術は腰部を元の状態に戻すものでも.腰椎の退行過程を止めるものでもないようです。 このことは.手術を受ける覚悟のある患者さんは知っておくべきことです。
54.腰椎椎間板ヘルニアの手術の適応は？
腰椎椎間板ヘルニアの手術適応は.
(1) 保存的治療を行っても腰痛の症状が改善されない場合.(2) 腰椎椎間板ヘルニアと診断された場合。
(2)初発・再発であっても.我慢できないほどの激痛や.排尿・排便障害を伴う患者さん。
(3) 再発した症状が長期間にわたって解消されず.仕事や生活に影響を及ぼしている患者。
(4) 神経根の圧迫による明らかな症状があり.神経根の機能障害を生じているもの。
(5)中心性ヘルニアや遊離塊が脊柱管に脱出し馬尾症状を呈する疑いのあるものは.できるだけ早く手術する。腰部椎間板ヘルニアに腰部脊柱管狭窄症を伴うものや腰仙椎変位や脊椎すべりを伴うものは.同時に腰仙椎固定術を行う必要がある。
55.腰椎椎間板ヘルニアの手術の前にはどのような準備が必要でしょうか？
腰椎椎間板ヘルニアの手術が決まったら.医師も患者も万全の体制で臨む必要があります。
(1) 医師は患者の病歴.症状.臨床検査.X線.MRI.CT.画像診断などの臨床データから患者の状態をよく調べ.明確な診断を下し.最適な手術方法を選択する必要があります。 また.患者さんやご家族には.手術にまつわる様々な事情を十分に説明することが必要です。
(2) 患者さんは手術の目的をはっきりさせ.心理的な準備を十分にすることで.医療スタッフとよりよく協力し.最良の結果を得られるようにすること。
(3)他の大きな手術と同様に.局所感染を除いて.手術前に心臓.肺.肝臓.腎臓の機能および全身状態を入念に調べる必要があります。 さらに.血沈などの日常的な臨床検査も確認する必要があります。 通常.血液はそれほど重くなく.患者の状態や選択した手術の種類によって.血液を用意するかどうかを判断することができる。
（4）手術前に手術部位を石鹸で局部的に洗い.汚れを落とす。
（5）腰椎3番以上の椎間板ヘルニアや腰椎の先天性発育異常については.手術前に様々な手段で位置を確認すること。 結論として.十分な準備は手術の成功率を高めることができる。 腰椎椎間板ヘルニアの手術方法はより洗練され成熟しているため.予期せぬ事態や様々な合併症の可能性を高め.効果に影響を与えないよう.怠ってはならないことなのです。
56.腰椎椎間板ヘルニアの手術療法はどのようなものがありますか？
従来の腰椎椎間板後方摘出術 従来の腰椎椎間板後方摘出術は.今でも最もよく使われている手術方法で.確実な効果があります。 軟部組織の剥離が少なく.骨の切除も制限され.脊椎の安定性への影響も少ないopen window approachは.ほとんどの椎間板ヘルニアに使用することができます。 半椎間板切除術は.より広範な探査や減圧を必要とする著しい退行性変化を伴う椎間板ヘルニアに使用することができる。 同じスペースに二重のヘルニアがある場合.または片側から容易に取り除けない強固な癒着を伴う中心部のヘルニアで.脊椎の著しい退行性変化を伴う場合.または両側の探査と減圧を要する中心部の椎間板狭窄を伴う場合は.全層切除術を行うことができる。 ラミナを切除する際には.できるだけ多くの小関節を残すように注意する必要がある。
骨棘形成が著しい場合や.椎間板ヘルニアが前方硬膜に異常に強く癒着しており.側方からの摘出が困難な場合は.中心性椎間板ヘルニアを硬膜から摘出することもあります。 極端に外側の腰椎椎間板ヘルニアでは.後方の椎間孔の上の下関節突起を切除するか.後方外側からのアプローチで椎間板ヘルニアを露出し.切除する必要があります。 神経根管狭窄症や外側伏在窩狭窄症を併発している場合は.関節隆起部の前内側部分を切除する必要がある。
2つ以上のシナプスを切除する場合.特に若い患者で.同じ脊髄スペースで両方の椎間板とシナプスを切除した場合は.同時に固定術を行う必要があります。 従来の後方手術では.椎間板の一部または全部の閉塞.ligamentum flavumの切除.髄核の除去.脊柱管内外の徹底した止血を行います。 この手術は十分な露出視野.髄核を除去する直接操作.十分な神経根減圧を備えています。 しかし.椎弓切除術後.ラミナの欠損部に多量の線維性瘢痕組織を形成したり.不規則な新生骨を形成して硬膜や神経根に癒着し.二次的に脊柱管狭窄や硬膜嚢や神経根の圧迫を起こし.術後症状を再発させる患者もおり.失敗腰椎手術症候群（FBSS）と呼ばれています。
腰椎椎間板ヘルニアの前方手術は.体の前側.つまり腹部から腰椎の前面に一段ずつアクセスし.椎間板を摘出する手術です。 本来は腹腔からの前方アプローチですが.術後に腸閉塞による胃腸障害や消化器障害が起こるため.現在は腹膜外アプローチが用いられています。
（1）患者を仰臥位にして.手術台が上げられる腎臓パッドと椎間板手術部位を一致させる。
(2) 約20cmの腹部正中切開を行い.腹直筋鞘を切開して腹直筋と腹膜外脂肪.尿管を左右に押し出し仙骨角を露出させる。
(3)仙骨角は神経叢と重要な血管の前方にあります。 腰椎5仙骨1椎間の露出は腹部大動脈と下大静脈の分岐点より遠位とし.腰椎4椎間と腰椎5椎間の露出は総腸骨動脈と静脈の外側にする必要がある。 前縦靭帯は慎重に血管を引き剥がして露出させ.遭遇した腰椎動脈と静脈は結紮してもよい。
(4)前縦靭帯と線維輪を扇状にし.上に向けて髄核物質を露出させる。
(5)髄核鉗子とヘラで髄核と軟骨ディスクを表層と深層に働きかけ.繊維輪だけが残るように除去します。 椎体の上下の縁の軟骨を骨ノミで除去し.海綿骨を露出させる。
(6)腸骨稜を切開し.あらかじめ決められた寸法で骨移植用の腸骨ブロックを採取する。 手術台のキドニーパッドを上に振り上げて椎体の前方開口部を大きくし.骨移植片を挿入後.キドニーパッドを平らにして腰椎の前方凸部を小さくし.骨移植片を椎体腔内に安定させることができる。 (7) 繊維輪と前縦靭帯を縫合し.外科的切開部を一枚一枚閉じます。 椎骨の癒合のため.前方手術後3ヶ月は厳重に寝かせ.レントゲン写真で椎骨間の癒合が確認されてから体を動かすようにする。
前方法は.後方法の欠点である病変椎間板の不完全な除去.血腫による神経根の癒着.骨窓による不安定な脊椎構造などに対応するため.実際に提案されたものである。 後方手術に比べ.前方手術には利点がある一方.多くの欠点があります。 前方手術の利点：
(1)背中の筋肉を傷つけず.脊柱管に関与しない。
(2) 椎間空間全体と軟骨ディスクをよく露出させることができ.病気のディスクを完全に除去することができる。
(3)腰椎4-5番と腰仙1番の椎間板を同時に治療できる。
(4)椎間板切除術後の骨移植は.椎間腔の幅を維持し.骨癒合を可能にする。
(5)椎体内静脈の損傷とその出血が避けられ.脊柱管内の瘢痕形成が抑えられる。 また.変性腰椎症も管理することができます。 椎間板前方手術の主な欠点：硬膜内ヘルニアと硬膜嚢や神経根の関係を確認することができない。 後方手術に比べ外傷が多く.回復期間が長くなる。 経腹的アプローチは下腹神経叢を損傷し.男性では性機能障害や逆行性射精の原因となり.また尿管や総腸骨静脈を損傷することがあり.一度損傷すると修復が困難である。 骨移植を伴う前方経皮的腰椎椎間板切除術は利点もありますが.腹腔内に入る必要があるため.術後の消化管・消化器系の障害が起こりやすく.また術後に腸管癒着も起こっています。
57.腰椎椎間板ヘルニアの手術療法後に注意すべきことは？
腰椎椎間板ヘルニアの手術後の注意点としては.
(1)手術後はベッドで厳重に安静にし.ベッドはできれば4～5週間程度は硬い板状のベッドを使用すること。 これは患者の年齢.身体状態.切除した組織の範囲によって異なる場合があります。
(2)術後早期の寝返りは看護師の補助が必要で.腰部の筋膜.筋肉.靭帯の治癒を良好にするため.自力で強く寝返りを打つことは好ましくありません。
(3)十分なベッドレスト後.適切な腰帯で保護することができます。 手術で骨移植がある場合は.3～4ヶ月間石膏ベストで固定し.骨移植が完治するのを待ってから.下肢を動かすとよいでしょう。
(4) 回復期には.腰の筋力を徐々に強化し.不良姿勢の矯正や腰の活動の自己防衛に注意し.再発を防止する必要があります。
(5)手術後.頭脳労働者は2～3ヶ月.肉体労働者は3～4ヶ月経ってから徐々に仕事を再開してください。
作業は軽いものから重いものまで.作業時間は短いものから長いものまでとし.強い屈伸や体重をかけるような動作は避けるようにします。
58.手術後の腰椎椎間板ヘルニアの再発を防ぐには？
手術の効果を高め.術後の腰椎椎間板ヘルニアの再発を防ぎ.再手術を避けるためには.以下の点から始めることができます。
（1）術前の診断を明確にし.手術適応を厳密に把握し.体位変換や手術計画の立案など.十分な術前準備を行う。
(2)低侵襲な術式の使用を推進し.椎弓板の片開き.両開き.飛び込み開きなど.脊椎の安定性を損なわない術式を選択する。
(3)突出した椎間板を除去する場合.併存する腰部脊柱管狭窄症.外側伏在窩.神経根管狭窄症などへの対応が必要で.椎弓全摘の場合.必要に応じて椎間固定術や短節脊椎固定術を行い.脊椎3列の安定性を維持する必要があります。
(4) 切開部を閉じる前に止血に使用したゼラチンスポンジを取り除き.生理食塩水で繰り返し洗浄し.組織の残骸を吸引してドレーンを留置する。
(5)術後早期に直下挙上活動や腰背部筋の機能訓練を行い.瘢痕癒着を予防し.脊椎の安定性を高める。
腰椎椎間板切除術後.少なくとも3週間は安静にし.術後早期合併症を適時に管理し.6ヶ月間は重いものを持ち上げたり.重い肉体労働に参加しないようにすることです。
59.腰椎椎間板ヘルニアの再建方法にはどのようなものがありますか？
(1)人工椎間板置換術。 金属製と有機エラストマー製が一般的である。 筆者の考案した人工核臼蓋置換術は中国で20例の成績が報告されている。 脱落した1例を除き.19例は2～7年の経過観察で.術前の椎体間の高さを維持することができ.良好な成績であった。 人工核は楕円形でシリコーンゴム製である。 このプロテーゼは.一般的な椎間板後方摘出術のアプローチで.専用の注入器を使って椎間板の中心部に注入されます。 線維輪を小さく切開するため.プロテーゼが丸い形を取り戻したときに切開部分より大きくなり.脱落しにくくなります。
（2）人工椎間板置換術（Artificialdiscreplacement）。 現在.臨床的に使用できるものは.1984年にドイツのButtner-JanzとSchell-nackが設計したSBChariteタイプの人工椎間板である。 なぜ人工椎間板手術が普及しないのか？ それは.椎間板の生物学的・生体力学的特性が複雑で.まだ解明されていないことが多いこと.一方で.材料.椎間板デザイン.運動学などの開発・研究がまだ完成していないことが挙げられます。 主な合併症は.①人工関節の脱臼.②人工関節の破砕.③人工関節の陥没.④線維輪の石灰化.⑤人工関節の位置異常.⑥神経・血管障害.⑦小関節痛である。 合併症は.材料・設計要因.手術要因.二次的な病態要因に分類される。
（3）均質な椎間板の移植。 冷凍保存された同種椎間板移植の実験的研究は.中国のRuan Diqueらによって行われた。 移植椎間板は-196℃まで勾配冷却して保存し.術前再加温後に外科的に移植した。 その結果.X線上では亜脱臼はなく.24ヶ月の時点で正常な高さの64.9％が維持されていた。 術後2週目に移植椎間板の板下骨と宿主椎体骨の界面領域に軽度の免疫拒絶反応を認めたのみで.4週目に顕著になり.6週目に徐々に減少し.8週目に徐々に正常化した。
分子生物学的には.移植片群ではDNA量が減少していた。 サイトカイン遺伝子断片phIL-6.phIL-8.phTNF.iNOSは対照群に比べ初期に高く.後期には対照群に比べ有意差はなかった。 生化学的な結果では.移植された椎間板の髄核と環状線維の両方の代謝に程度の差こそあれ変化が見られた。 生体力学的な結果では.術後早期には移植椎間板の回転.水平.軸方向変位が不安定になる傾向が見られたが.腰椎全体の動きには大きな影響はなく.術後中期.後期には全方向の安定性が回復した。 また.椎間板移植は臨床応用の見通しがあると考えられる。
（4）遺伝子治療。 成長因子と椎間板の変性・再生の関係はホットスポットの一つである。 動物実験では.トランスジェニック法により特定の成長因子の発現を制御し.椎間板細胞外マトリックスの再生を促進する初期結果が得られている。 将来的には.これをヒトに応用して椎間板の変性を遅らせることができるのではないかと期待されている。